DEPRESION

¿Electroshock, electrochoque, TEC?

Contrariamente a lo que puede parecer el empleo de electroshocks sigue siendo válido en algunas enfermedades mentales graves.

Los ataques que ha sufrido la práctica del electroshock se basan más en prejuicios que en realidades. Un ejemplo: nadie cuestiona el empleo del resucitador como método de desbloquear una parada cardíaca. En cambio, se ataca el empleo del electroshock cuando es el medio más efectivo de tratar una esquizofrenia grave, una depresión con ideas suicidas o un estado de agitación en una depresión bipolar.

Las poéticas ideas de los antipsiquiatras de la década de los 60, acerca de la inexistencia de la enfermedad mental (la locura sería un modo diferente de ver la vida) están, hoy en día, totalmente superadas.

Pero novelas y películas de esa época (Por ejemplo: Alguien voló sobre el nido del cuco) expandieron amplias ideas erróneas sobre la psiquiatría y sobre los electroshocks.

El electroshock hace pasar por la cabeza de la persona una cantidad de corriente capaz de mantener encendida una bombilla de 10 watios durante 2 segundos. Produce una respuesta convulsiva que se minimiza con el empleo de anestesia y relajantes musculares. La persona no sufre en absoluto. Después no recuerda nada de lo sucedido. Los aparatos modernos realizan electroencéfalograma antes, durante y después del paso de la corriente. Los impulsos de corriente cesan apenas el EEG alcanza el objetivo fijado.

Los efectos secundarios, en forma de pérdida de memoria, son pasajeros. Es más peligroso el empleo de medicación.
¿Por qué se llama TEC (ECT en inglés)?

El electroshock es llamado generalmente TEC (Terapia Electro Convulsivante). Fue descubierto por el psiquiatra italiano Ugo Cerletti hacia 1938. Los primeros tratamientos de tipo convulsivante se desarrollaron en la década de los 30, partiendo de una idea errónea: la incompatibilidad entre esquizofrenia y epilepsia. La provocación de una crisis convulsiva (epiléptica) curaría la esquizofrenia. Dicha teoría, desarrollada por Ladislas Joseph von Meduna, dio lugar a diferentes técnicas para inducir la epilepsia.

Así, Manfred Sakel, en 1933, desarrolló los shoks de insulina. Al inyectar un exceso de insulina se provocaba una bajada de azucar (hipoglicemia) que inducía convulsiones y coma. El riesgo importante de muerte que ello provoca, así como la aparición de lesiones retinianas con ceguera, hacía desaconsejable el método. Pero la realidad era que los pacientes mejoraban. La razón era desconocida (pues epilepsia y esquizofrenia no son, en realidad, incompatibles) pero los pacientes experimentaban un notable restablecimiento. Nijinsky, el bailarín, fue el primer esquizofrénico tratado con éxito mediante la insulina.

Otros intentos de crear convulsiones se habían hecho contagiando de malaria a los pacientes, o bien con inyecciones de “cardiazol” (un excitante nervioso parecido a las anfetaminas).

Cerletti, al parecer, tomó la idea de las anestesias de cerdos, en el matadero, mediante descargas eléctricas antes de su sacrificio. El primer TEC en un paciente humano fue realizado en abril de 1938, sobre un paciente esquizofrénico con alucinaciones, delirios y confusión. Las series de sucesivos TEC llevaron al paciente a un estado de normalidad.


¿Por qué funciona la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque?

El mecanismo de actuación no es el que se pensaba. Epilepsia y Esquizofrenia son perfectamente posibles en una misma persona. El efecto de la TEC es un aumento de la permeabilidad de todos los neurorreceptores cerebrales. Los neurotransmisores funcionan mejor tras la acción de la TEC. En este sentido es algo similar al efecto de las descargas eléctricas en el pecho del paciente clínicamente muerto: la llamada resucitación con choques eléctricos.


¿Para qué se emplea la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque)?

Sirve para mejorar las fases agudas de la esquizofrenia, con delirios y alucinaciones. También son positivos en las depresiones graves, sobre todo cuando hay ideas importantes de suicidio o una baja respuesta a la medicación.

Otra indicación importante son las fases maníacas de los trastornos bipolares.

La terapia electroconvulsiva (TEC) se recomienda con más frecuencia cuando han sido probados otros tratamientos y sus resultados no han sido satisfactorios, o cuando la espera a que un fármaco haga efecto resulte poco práctica (p. ej., cuando es muy probable que la persona va a intentar suicidarse). La TEC es un tratamiento eficaz para las personas que sufren depresiones graves, y actúa rápidamente en la mayoría de los pacientes.

En los años 40 y 50 del siglo XX, el tratamiento se administró principalmente a personas con enfermedades mentales graves. Hoy en día, la TEC se utiliza generalmente para tratar a pacientes con depresión grave, manía aguda, y ciertos síndromes esquizofrénicos.

La TEC puede ser de utilidad en las situaciones siguientes:

 La depresión grave con insomnio (problemas para conciliar el sueño), cambios de peso, sentimientos de desesperación o culpabilidad, e ideas suicidas u homicidas.
 La depresión grave que no responde a los antidepresivos (medicamentos utilizados para tratar la depresión) o el asesoramiento.
 La depresión grave en pacientes que no pueden tomar antidepresivos. En USA, la APA (American Psychiatryc Assotiation) recomienda emplear TEC en depresiones graves de mujeres embarazadas, en quienes serían peligrosos según qué tratamientos farmacológicos.
 La manía severa (hablar demasiado, insomnio, pérdida de peso y comportamiento impulsivo) que no responde a los medicamentos.
 En el tratamiento de las formas graves y agudas de esquizofrenia.
¿Cómo se aplica el tratamiento con electroshock (TEC, electroshock, electrochoque?
La TEC se da bajo la forma de una serie de tratamientos, unas tres veces por semana, durante dos a cuatro semanas. Antes del tratamiento, se administra al paciente anestesia general y un relajante muscular. A continuación se conectan electrodos en el cuero cabelludo del paciente y se aplica una corriente eléctrica que provoca una breve convulsión. Minutos más tarde, el paciente se despierta, sin recordar los sucesos que tuvieron lugar durante el tratamiento. Al igual que ocurre con otros tratamientos antidepresivos, a menudo es necesario un tratamiento de refuerzo con fármacos o TEC ocasional para ayudar a evitar una recaída en la depresión.

Para llevar al máximo los beneficios de la TEC, es esencial un diagnóstico exacto de la enfermedad del paciente, y que se sopesen cuidadosamente los riesgos y efectos adversos en comparación con los de otros tratamientos alternativos. Entre los efectos secundarios más corrientes se incluyen las pérdidas temporales de memoria a corto plazo, náuseas, dolores musculares y dolor de cabeza. A veces varía la presión sanguínea o el ritmo cardíaco. Si se produjeran estos cambios, se supervisarán cuidadosamente durante el tratamiento con TEC y serán inmediatamente tratados. Los efectos secundarios de la TEC no suelen durar mucho tiempo.


¿Qué peligros tiene la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque?

La TEC sigue siendo un tratamiento objeto de controversia. Gran parte de esta controversia se refiere a cuestiones sobre la eficacia y los efectos secundarios. Debido a la preocupación que se siente frente a una pérdida de memoria permanente y a la confusión relacionada con el tratamiento TEC, algunos expertos recomiendan que el tratamiento se utilice sólo como último recurso. Mientras que algunos estudios han demostrado un 80% de mejorías en los pacientes con depresión grave tras la TEC, otros estudios indican que las recaídas son frecuentes, incluso en los pacientes que toman medicación tras la TEC.

Los sentimientos negativos en relación con la TEC evocadas en la películo alguien voló sobre el nido del cuco, basada en la novela de Ken Kesey (New York, Viking Press, 1962) están todavía muy extendidos, pero la mayoría de las personas, cuando han de enfrentarse con una enfermedad mental refractaria al tratamiento farmacológico en un familiar, o en ellos mismos, se dan cuenta de que la película no refleja la realidad.

Una contribución de mayor importancia al declive en la disponibilidad del tratamiento con TEC en USA fue un influyente informe del Grupo para el Avance de la Psiquiatría, publicado en 1947, que resaltaba su uso excesivo. Esta acusación estaba basada en la ahora absurda idea de que ya que toda enfermedad mental podía ser tratada satisfactoriamente únicamente con psicoterapia, y que cualquier otra intervención podría interferir con el proceso de elaboración por parte del paciente de los mecanismos psicológicos subyacentes.

La frecuencia de un periodo confusional de dos a tres semanas asociada con la TEC en su uso en aquellos tiempos daba soporte a esta idea. Los ahora desacreditados trabajos de Thomas Szasz y otros antipsiquiatras contribuyeron aún más a su puesta en cuestión.

A pesar de la aparición de agentes farmacológicos eficaces, las teorías psicogénicas de la enfermedad mental se mantuvieron en primera línea hasta mediados los 70, y el uso de TEC era considerado una indicación inadecuada.

A pesar de la intensa investigación farmacéutica, parece evidente que los beneficios de los nuevos fármacos para la depresión y la esquizofrenia son principalmente los de disminuir los efectos secunadrios y mejorar el cumplimiento; hay escasa mejoría en el tratamiento de las situaciones refractarias, lo que subraya la necesidad de ensayar en estos casos la TEC. Aunque aparecen nuevos agentes prometedores en el tratamiento del trastorno bipolar, la necesidad de la TEC en casos refractarios persiste.

¿Qué sucede al administrar un electroshock (TEC, electroshock, electrochoque)?

La cantidad de corriente debe de ser suficiente para provocar la convulsión, la cual varía ampliamente de un enfermo a otro. La diferencia de potencial de 70 a 130 voltios durante 0,1 a 0,5 segundos provocará una convulsión de técnica corriente. La mayoría de los terapeutas, en su técnica habitual, aplica más de la dosis mínima necesaria con el fin de evitar fracasos. G. Sogliani fue el primero que mantuvo el voltaje constante a 110 voltios y aumentaba sólo el tiempo del paso de la corriente si era necesario: Debe evitarse siempre el llamado shock mancato o choque frustrado, el cual se caracteriza por vértigo violento, náuseas y fenómenos vasomotores. En raras ocasiones se han visto convulsiones unilaterales, que son completamente imprevisibles y no pueden provocarse a voluntad; cuando éstas ocurren se aplica inmediatamente otro estímulo eléctrico para transformar el ataque unilateral en generalizado.

La convulsión desencadenada eléctricamente repite la mayor parte de las manifestaciones de una convulsión espontánea de tipo epiléptico; está caracterizada por una fase tónica (gran tensión) que aproximadamente después de diez segundos se transforma lentamente en una fase clónica con movimientos espasmódicos, que al principio son rápidos y de poca duración y más tarde se hacen lentos e intensos, hasta que pasados unos 30 ó 50 segundos se debilitan y desaparecen. La convulsión se acompaña de apnea o suspensión respiratoria. Algunos pacientes pierden orina, semen y más raramente heces.

El ataque es seguido por un coma del que el paciente despierta en un estado confusional que dura de cinco a 30 minutos o más. Preparación del paciente. Antes de indicarse el tratamiento con e. debe practicarse un examen de tórax, para excluir alteraciones importantes del corazón, aneurisma de aorta o infecciones pulmonares. También se practicará un electrocardiograma, pues añadirá más conocimiento del estado del corazón del paciente para superar la descarga eléctrica.

¿Cómo se prepara el paciente para un electroshock (TEC, terapia convulsivante, electrochoque)?

Corrientemente se suele aplicar el TEC por las mañanas y en ayunas. Una comida fuerte, tomada poco antes del tratamiento, puede ser arrojada mecánicamente al contraerse los músculos abdominales. Los pacientes que presentan náuseas con facilidad deben ser medicados con atropina. En la actualidad es el anestesista quien prepara a los enfermos, en condiciones de anestesia general, con aplicación de relajantes musculares y oxígeno, durante la misma; el «tubo de boca» es necesario para evitar mordeduras de lengua. Ningún enfermo debe de levantarse hasta que esté tranquilo y pueda responder satisfactoriamente a preguntas sencillas.

¿Percibe el paciente sensaciones desagradables con el electroshock (TEC, terapia electroconvulsivante, electrochoque)?

El paciente no percibe nada si es anestesiado y relajado. Sale del electroshock (TEC) como al salir de un sueño por anestesia breve.

El miedo al tratamiento no se ha eliminado completamente en el TEC. El paciente pierde el sensorio inmediatamente y tiene amnesia para la totalidad del choque. El miedo está generalmente determinado por la aversión a estar inconscientes o por el temor de no despertar después del mismo.

Una experiencia desagradable puede ser la excitación posconvulsiva que puede durar de cinco minutos a media hora. W. Sargant y C. Slater creen que ésta no guarda relación con el tipo de psicosis, pero sí con los rasgos de la personalidad anterior y las pautas preestablecidas.


¿Tiene complicaciones la terapia electro convulsivante (TEC, electroshock, electrochoque)?

Las convulsiones repetidas pueden producir síntomas orgánicos. Han sido descritos como «reacciones psicótico-orgánicas» ocurridas durante la TEC (L. B. Kalinowsky). El síntoma más constante es el deterioro de la memoria, seguido de síntomas en la esfera emocional. Es de gran importancia práctica el reconocimiento de estos síndromes orgánicos. El electroencefalograma también se altera; las ondas lentas normales desaparecen entre una y cinco semanas en pacientes que reciben seis o menos convulsiones, y entre dos y seis meses o incluso más, en los casos de tratamientos prolongados (R. J. Young).

Entre las complicaciones más frecuentes se hallaban, antiguamente, las fracturas producidas por la contracción muscular brusca. Fueron evitadas por Bennet y Hobson, en 1940, con la aplicación de curare y más tarde con D-tubocurarina; técnicas ambas desechadas en la actualidad por la aparición de múltiples miorrelajantes, exentos prácticamente de complicaciones.

PSIQUIATRIA INFANTIL

Preguntas más frecuentes
Suelen ser las que con mayor frecuencia nos formulan los padres de niños con algún tipo de trastorno psicológico. Lo que aquí viene es nuestra manera de responder a dichas preguntas.
Mi hijo es muy difícil. ¿A qué se debe?
No es posible decirlo así de entrada. Para cada niño hay que examinar qué es lo que le pasa para que sea difícil. La conducta de los niños depende de factores diversos: herencia, ambiente, maduración, aprendizaje... y todos ellos han de ser evaluados antes de dar una orientación.
Mi hijo está agresivo
La agresividad es una señal de alarma. Un niño está agresivo cuando tiene algún problema importante. Haga examen de conciencia: ¿ha sido Ud. agresivo con su hijo, o en general? ¿es tenso el ambiente de casa? ¿el niño ha sido castigado con dureza? ¿han habido castigos físicos? ¿el niño ha visto muchas escenas de agresividad (películas en TV)?
Si alguna o algunas de las preguntas anteriores tienen respuesta afirmativa, por ahí pueden ir los tiros en cuanto a la agresividad del niño. Pero si se trata de un niño plácido que, en un determinado momento de su vida cambia a ser agresivo, piense en problemas emocionales graves. Hay que descartar una depresión infantil.
Mi hijo ha cambiado mucho.
Los cambios a peor son señales de alarma. Si un niño bueno se vuelve malo, si de ser aplicado pasa a ser descuidado y mal estudiante, si un obediente pasa a ser díscolo, si un pacífico pasa a ser provocador, si un plácido pasa a ser angustiado o un tranquilo se vuelve inquieto y nervioso, es que algo pasa. Igual que con el caso de la agresividad hay que examinar la perturbación emocional del niño, y descartar la presencia de una depresión.
Dicen que es normal que los niños y niñas cambien, por la edad. Dicen que "ya se le pasará".
Es normal que los niños y niñas cambien, por la edad, pero no para ir a peor. Muy al contrario, con la edad debería aumentar el grado de madurez personal. Si los niños y niñas pasan épocas de desajuste o de tensión, es necesario determinar hasta qué punto eso es normal. De todas formas un importante cambio a peor, como los que comentábamos al responder a la pregunta anterior, no es debido simplemente a la edad, y merece la pena prestarle atención.
Mi hijo va mal en los estudios. Me dicen que tiene un mal rendimiento escolar.
Entenderemos por trastorno de rendimiento escolar el trastorno de rendimiento en cuanto a la acción educativa. Todos quienes están trabajando en el proceso educativo deben hacerlo con unos objetivos muy claros. El trastorno de rendimiento escolar se producirá cuando el sistema no consiga los objetivos pedagógicos previstos.
¡Esta no es una definición aceptada por todos!
Cierto. Pero es la más correcta. El trastorno de rendimiento se produce al no conseguirse unos objetivos. Y es el sistema quien debe fijarse objetivos, no los chicos.
¡Pero los chicos también tendrán objetivos!
Los chicos son los sujetos discentes, que harán lo que los sujetos docentes les indiquen hacer. Son los docentes, como profesionales de algo, quienes deben trabajar con unos objetivos.
¿Así no es correcto hablar de chicos con trastorno de rendimiento, o de chicos con fracaso escolar?
Es engañoso. Los chicos fracasan porque se les hace fracasar. Si el sistema educativo fracasa al educar un chico, éste sufrirá las consecuencias del mal funcionamiento del sistema. Sí que es cierto que el chico tendrá problemas, pero su trastorno de rendimiento será totalmente consecuencia del verdadero trastorno de rendimiento, que es el de quienes deben educarle.
¿Y si los chicos no hacen lo que se les indica?
Pues los responsables del chico debemos replantearnos lo que se está haciendo. Hay chicos que aprenden con facilidad y otros con dificultad. Los hay que siguen las indicaciones y los hay que no las siguen. Los padres y el docente, todo el sistema docente en general, deben trabajar con unos y con otros chicos. Si solamente se trabaja con los que van bien, no tiene demasiado mérito. Hay que estar a las duras y a las maduras.
Pero hay chicos muy difíciles.
Igual que hay enfermos difíciles para un médico. Un buen sistema sanitario es aquél que trabaja con todos los enfermos, los leves y los graves. No estaría bien visto un médico que solamente curase a los enfermos fáciles.
Pero, ¿no es cierto que hay enfermos incurables?
Cierto. Y en estos casos lo correcto es fijarse unos objetivos realistas procurando aliviar en lo posible los síntomas y preparando al paciente para una muerte digna. Desgraciadamente los médicos no podemos sanar todo tipo de enfermedades. Nuestro trabajo, en cada caso, debe ser lo mejor posible, de acuerdo con la situación real de la enfermedad.
Y esto, ¿como se aplica a los trastornos psicológicos de los niños?
Lo pertinente es sacar el máximo partido posible de cada chico, partiendo de su estricta realidad. No podemos exigir igual a un chico superdotado que a otro justito o que a otro disminuído psíquico. Los chicos con problemas los tienen porque padecen algún tipo de dificultad. Hallar esta dificultad, y trabajar de acuerdo a ella, es necesario para ayudar al chico a obtener el máximo posible.
¿Y no existen los chicos "gandules", los típicos "trastos", los "malos estudiantes" para quienes no hay sistema que surta efecto, y que no quieren obedecer o trabajar?
Sí, los hay. Pero es frecuente que el "mal estudiante" lo sea porque nadie le ha enseñado a no serlo.
Un chico con alguna de las dificultades antes mencionadas, o con varias de ellas, si no es trabajado de forma correcta está condenado a las "malas notas". Para estos chicos el "colegio" se convierte en sinónimo de "tormenta". ¿Qué saca un chico con dificultades de su actividad escolar?: riñas, advertencias, castigos, humillaciones, tensiones, etcétera.
¿Quién le puede reprochar que no se sienta motivado para las actividades escolares? Más adelante expondremos oportunamente las maneras de crear motivación en los chicos, y veremos que no es precisamente un proceso fácil. Pero tampoco es imposible.
La desmotivación del chico es un factor más en los trastornos de aprendizaje, y es una consecuencia ineludible de cualquiera de los trastornos de aprendizaje. Es lógico, hasta cierto punto, que el chico abandonado a sus dificultades no sea un dechado de entrega y de ilusión a la hora de afrontar su peliaguda vida escolar.
Preferimos ser optimistas y pensar que no hay chicos malos" sino chicos mal trabajados. No es que seamos unos ingenuos idealistas. Pero preferimos pensar así por un problema de responsabilidad. Alguien debe trabajar con los llamados "chicos malos". El riesgo de colgarles la etiqueta y, a partir de ahí, renunciar a su encauzamiento nos parece una comodidad inaceptable. Si un chico "es malo" o "no obedece" o "no trabaja", lo primero, lo más importante, es determinar las causas de que "sea malo" y luchar para ponerles remedio.
¿Y no hay débiles mentales, retrasados, autistas...?
Pues a ellos debe adaptarse la enseñanza. Habrá algunos de ellos, poco graves, que podrán educarse en el aula normal en un colegio de integración. Otros, más graves, necesitarán escuelas especiales.
¿Y los predelincuentes, y los adolescentes psicopáticos?
También con ellos hay que bregar. Si se trabajasen bien desde pequeños, el número de predelincuentes o de psicópatas disminuiría considerablemente. Cierto que existen los trastornos de personalidad con fuerte carga genética. Pero muchos cuadros parecidos podrían evitarse diagnosticando a tiempo las dificultades psicológicas y sociológicas de los chicos y poniéndoles el preceptivo remedio.
Todo esto cuesta dinero.
Cierto. Pero es más caro el costo social provocado por el trastorno de rendimiento.
Y no sabemos a quien acudir.
Cierto también. No todos los profesionales conocen los métodos y los recursos útiles para trabajar en pedagogía terapéutica. No todos los pediatras, ni los docentes, ni los psiquiatras o psicólogos están especializados en trastornos psicológicos de los niños., aunque son quienes, en teoría, deben dominar estos asuntos.
¿A quién hay que ir? ¿Al pediatra, al maestro, al psicólogo, al pediatra, al psiquiatra, al logopeda, al trabajador social...?
A cualquiera de ellos que conozca su oficio. El trabajo con chicos que tienen problemas psicológicos debe efectuarse en equipo por todos los profesionales citados. Más que la rama que cultive cada uno contará su experiencia en trastornos psicológicos, su cultura pedagógica y terapéutica, su sensatez...
¿Pero esto quien lo paga? ¿Los padres, las escuelas, el ministerio de educación, la seguridad social?
En teoría debería quedar cubierto a través de los equipos de asesoramiento pedagógico (EAP) en las escuelas públicas, y, a través de la Seguridad Social, mediante los CAP de Psiquiatría Infantil, en el caso de requerir atención médica. En la práctica, tales servicios quedan sobrepasados por el volumen de trabajo, y, de ahí, que no sean todo lo operativos que podrían ser. Muchos colegios privados cuentan también con asesoramiento psicológico propio, cuyas minutas pagan los padres de los chicos que lo requieren.
¿Y si los profesionales (psicólogos, etc.) también coinciden en que la culpa es del chico, que no trabaja lo suficiente...?
Cambie de profesionales. El chico que tiene dificultades no puede ni debe ser inculpado. Si el chico no trabaja, por algo será. Darle las culpas al chico es sacarse las pulgas de encima cargándolas al más débil.
Pero, llevar al chico a que lo vea un psicólogo o un psiquiatra, ¿no le hará sentirse acomplejado?
Quizá sí al principio. Pero si se trata de buenos profesionales sabrán tratar al chico de manera que no se sienta "raro" o "enfermo". A la larga los beneficios superarán ampliamente a esas potenciales dificultades iniciales.
No todos los problemas son psicológicos o médicos. O es que todos deben ser vistos por el psicólogo y por el psiquiatra?
Lo ideal es que el chico con dificultades sea explorado desde distintos puntos de vista. El chico con dificultades debe ser examinado por un equipo que determine cuáles son tales dificultades. El pediatra es quien primero debe intervenir. El decidirá si se debe o no buscar la ayuda de un equipo de profesionales. Los EAP de las escuelas públicas son un ejemplo de equipo multidisciplinario. Muchos servicios de Psicología o de Psiquiatría infantil, públicos y privados, disponen de profesionales de todas las ramas implicadas en las dificultades escolares.
Por otra parte, la línea divisoria entre problemas médicos y no médicos varía constantemente. El trastorno depresivo, por ejemplo, o el trastorno por déficit de atención, o el autismo, son trastornos que, en la actualidad, se consideran plenamente orgánicos.
Pero nos han hablado mal de los psiquiatras. A veces dan pastillas a los chicos.
Los psiquiatras sensatos emplean la medicación únicamente cuando es estrictamente necesaria. Veremos más adelante que en algunos procesos (falta de atención, hiperactividad, depresión) algunos medicamentos pueden ser de gran ayuda. Si el psiquiatra es sensato, y tiene un buen nivel científico, empleará medicamentos adecuados, inocuos para los chicos.
Y estos medicamentos, ¿no son algo "droga"?
En absoluto si son empleados correctamente. Es mucho más tóxico el aire que respiramos en la calle de las ciudades, o los cigarrillos que fumamos activa o pasivamente, o el alcohol que bebemos. Otra cosa es que puedan usarse indiscriminadamente. Cada uno tiene sus indicaciones y sus leyes de manejo. El buen profesional los emplea para conseguir efectos beneficiosos. El mal profesional puede cometer desaguisados. Pasa un poco como con las navajas de afeitar. Bien es verdad que un barbero ducho puede rasurar con habilidad a su parroquia, pero no es menos cierto que, la misma navaja, en manos de un fígaro desuellacaras, puede ser fuente de trasquiladas y amputaciones. No digamos en manos de algún forajido con instintos vesánicos.
Antes hablaba usted de depresión, ¿No es exagerado hablar de depresión en niños?
La depresión es una enfermedad en continuo aumento. Hoy en día no es inadecuado hablar de un 10% de prevalencia en cuanto a cuadros depresivos (hay autores que hablan de un 25 %). Incluímos ahí la distimia depresiva. Distimia es una palabra que procede del griego, y que significa "humor perturbado". En apariencia es un cuadro engañoso definido por constantes e imprevisibles variaciones de humor. La persona distímica puede estar durante largos periodos de tiempo (años) con cambios de humor, dificultad para disfrutar, irritabilidad, tendencia a amargarse la vida y a amargarla a quienes le rodean, padecer trastornos psicosomáticos, dolores, astenia, problemas de concentración, mareos... En los niños, la distimia es la forma habitual de depresión: cambios de humor, fallos de rendimiento, desinterés, irritabilidad, apatía, negartivismo, etc.
Todo esto son trastornos que se encuadran bajo el amplio epígrafe definido por la palabra "depresión". No es lo mismo una depresión mayor con ideas de suicidio que una distimia en un ama de casa o en un niño, pero ambos cuadros pertenecen a la esfera depresiva. Tal y como sucedería con un epitelioma basocelular en la cara y un carcinoma hepático. La gravedad es muy distinta pero el concepto de "neoplasia" los engloba por igual.
¿Y la depresión se trata con medicamentos?
La depresión es un trastorno con una clara base bioquímica: un trastorno en la fabricación, aprovechamiento y destrucción de algunos neurotransmisores cerebrales. La medicación corrige este trastorno.
Pero no todas las depresiones son endógenas. ¿O también hay que tratar las depresiones reactivas?
No es razonable hablar de depresiones endógenas y exogenas. Es más correcto mencionar los factores endógenos y los exógenos de una depresión. Si un estrés psicológico puede dar lugar a trastornos psicosomáticos tan evidentes como un ulcus gástrico, ¿no podrá generar una inadecuación en el metabolismo de los neurotransmisores?. Es probable que los trastornos depresivos reconozcan un factor genético. Determinadas personas responden al estrés de determinadas maneras, una de las cuales sería el trastorno de los neurotransmisores que dará lugar a la amplia sintomatología (psíquica y física) de los trastornos depresivos: alteraciones del estado de ánimo, fatiga, disminución de la concentración, alteraciones de los ritmos de sueño...
¿Qué diferencia hay entre psiquiatra y psicólogo? ¿Qué es un psicopedagogo? ¿Y un logopeda?
El psiquiatra es médico; ha hecho la carrera de Medicina y, después, se ha especializado en Psiquiatría. El psicólogo ha hecho la carrera de Psicología.
El psiquiatra, al ser médico, tendrá una visión más amplia en problemas de base médica (por ejemplo, depresiones infantiles, retrasos madurativos...)
El psicólogo tendrá una visión más amplia en cuanto a los aspectos psicológicos del niño (inteligencia, personalidad...)
Psiquiatras y psicólogos suelen colaborar estrechamente. Lo mejor es acudir a un servicio o gabinete donde haya tanto psiquiatras como psicólogos, y donde se pueda analizar al niño de la forma más completa posible.
El psicopedagogo ha cursado una carrera concreta (Psicopedagogía). También existe la rama de pedagogía terapéutica en la carrera de Profesor de EGB. Se trata de profesionales que, por su formación, deben dominar las técnicas de enseñanza, especialmente las que se dedican a niños con dificultades.
El logopeda suele ser un psicólogo, psicopedagogo o maestro, que, además, ha cursado los estudios de "Patología y terapéutica del lenguaje". Es un especialista en lenguaje: trastornos del habla, de la voz, de lectura, de escritura, etc.
Nuevamente mencionamos que lo ideal son los equipos de profesionales, que incluyan psiquiatras, logopedas, psicólogos y psicopedagogos. Entre todos pueden llegar a determinar la solución pertinente para cada dificultad.
Mi hijo es inseguro. ¿Tiene cura esto?
La seguridad que un niño aprende a adquirir es un reflejo de la confianza que le tienen los demás. Si un niño es educado para ser capaz de resolver sus problemas por sí mismo, y para actuar ante ellos, es probable que vaya ganando una buena autovaloración y seguridad.
Un niño sobreprotegido, al que se le ha prestado excesiva ayuda para hacer las cosas (o simplemente se las han hecho), no va ganando confianza en sí mismo, sintiéndose inseguro y vacilante.
En el extremo contrario, un niño sometido a una excesiva exigencia, al que no se le valoran los aciertos y siempre se le pide más de lo que hace, acaba por no confiar en sí mismo, y por pensar que haga lo que haga lo hará mal.
Curar la inseguridad exige una conducta muy coherente por parte de los padres: deben asesorar a sus hijos para que hagan cosas, para que las hagan bien, y para que se sientan valorados a causa de ello. El niño que ha sido elogiado en sus aciertos, bien orientado para hacer cosas, se siente seguro en sí mismo, y con confianza para superar los obstáculos.
Mi hijo no soporta el fracaso.
Pues enséñele a soportarlo. El fracaso es algo inherente a la naturaleza humana. Los hombres somos imperfectos y solemos fracasar en más de una ocasión. Hay que enseñar al niño que el fracaso no es deseable, pero que no debe ser un drama. El niño debe sentirse responsable de sus errores, pero, al mismo tiempo, tomar conciencia de que debe hacer algo para enmendarlos.
De nada nos sirve un niño abrumado por el fracaso. No les abrumemos nosotros. El niño debe ser aleccionado para que entienda que el fracaso siempre puede acontecer, y que no hay que bloquearse por ello. Pero para conseguir esto, hemos de transmitirle confianza, y, sobre todo, transmitirle la idea de que si fracasa, ni debe hundirse ni nosotros le hundiremos.
Mi hijo es caprichoso. Organiza rabietas cuando quiere conseguir algo.
La pregunta inmediata es : ¿se sale con la suya?. Si la respuesta es afirmativa, ya sabemos por qué es caprichoso y por qué hace rabietas: consigue cosas gracias a las rabietas.
Muchas de las conductas de los niños de las que los padres nos quejamos, hemos sido nosotros, los padres, quienes las hemos modelado. El niño que haciendo rabietas consigue cosas, aprende que hacer rabietas sirve para algo.
Pero no siempre se sale con la suya. A veces, incluso, es castigado.
Es lo mismo que hace la gente que juega en las tragaperras: a veces gana, a veces pierde... pero sigue jugando. El niño sabe que, de vez en cuando, se sale con la suya, y prueba. Bien es verdad que a veces es castigado, pero es el precio que paga para salirse de vez en cuando con la suya.
A veces parece querer que lo castiguen.
Es perfectamente posible. No porque sea masoquista. Sino porque sabe que, cuando le castigan, es porque los padres ya no saben qué hacer. El niño recibe el castigo a cambio de saber que es él, el niño, el que ha descontrolado a sus padres y les ha sacado de sus casillas. El castigo es el "precio" que paga por saber que es él quien "domina" la situación.
Mi hijo es un desastre.
No diga esas cosas, y, muy especialmente, no se las diga a su hijo. Hacen daño. Hacerle sentir que es un desastre no sirve para nada. En general, hacerle sentir culpable no sirve para nada. Corremos el riesgo de que su hijo crea de verdad que él es un desastre, y que no puede (o no sabe) hacer nada para evitarlo. El hecho de que un niño se considere a sí mismo como un desastre, no mejora las cosas.
Él tiene la culpa si no trabaja lo suficiente.
De nada sirve buscar quién tiene la culpa. Lo importante no es buscar culpables, sino soluciones. Lo que de verdad nos interesa es ver qué hacemos a partir de ahora. De nada sirve hacer que un niño se sienta culpable.
De nada sirve hacer sentir culpable a alguien, sea o no un niño: Sentirse culpable es mortificarse por algo que ya está hecho mal. No podemos volver atrás en el tiempo ni un segundo. No podemos arreglar nada del pasado. De lo que se trata es de analizar racionalmente qué hemos hecho mal, buscar los factores que han intervenido y planeas futuras soluciones. Pero para todo eso vale la pena tener la cabeza serena. Sentirse culpable, decirse a sí mismo que se es un borrico, que ya está bien, que siempre me equivoco... etc., no ayuda a tener la mente clara. Antes bien, provoca problemas de autoestima, de inseguridad y de inferioridad, con lo que es probable que las cosas vuelvan a salir mal.
















DESARROLLO DE LA CONDUCTA
En esta parte iniciaremos al lector sobre los puntos más básicos del desarrollo psicológico de las personas. No teman. Rehuiremos los conceptos oscuros, así como la terminología psiquiátrica críptica. Somos los primeros que nos quedamos a dos velas al leer según qué tratados de psicopatología. Les damos nuestra palabra de que no invocaremos "a la importancia de la potencia yoica cuyo defecto vincula la neurosis narcisista al fracaso de las funciones del yo, provocando la envidia del pene como base para el establecimiento de unas relaciones objetales ambivalentes (sádico-orales en especial) e introyectando objetos malos de claras connotaciones fantasmáticas, constituyéndose un superyo arcaico y tiránico que impide al yo, débil, ejercer su función sintética (en otras palabras, creando una distorsión paratáxica)".
Interrelaciones entre herencia y ambiente.
Procesos madurativos
Aprendizaje de la conducta
Socialización
INTERRELACIONES ENTRE HERENCIA Y AMBIENTE
Es poco prudente estudiar estos dos factores por separado. Herencia y ambiente interactúan entre sí provocando resultantes sobre el desarrollo de la conducta de los individuos.
El factor HERENCIA puede ser de capital importancia en algunos aspectos. En 1933 se realizó una interesante investigación acerca de la importancia que cabía conceder a los factores genéticos. Kellog y Kellog educaron juntos, prácticamente desde su nacimiento, a dos primates de diferentes especies. El uno, un primate homo sapiens, era Donald, el propio hijo de los experimentadores. El otro, Gua, era un chimpancé. Durante muchos meses ambos fueron criados en camas gemelas, recibieron similares cuidados, atenciones y medidas de higiene. Los experimentadores mostraron similares muestras de afecto a ambos sujetos de la experimentación. Prácticamente durante todo el primer año de vida, uno de los bebés daba claras muestras de predominar sobre el otro, en cuanto a aprendizajes psicomotrices y a respuestas emocionales: Gua, el chimpancé, parecía madurar más deprisa que su adlátere humano. Pero con la iniciación del lenguaje (hacia los 14 meses) se apreció un claro avance del niño, que ya no cesó de sobrepasar a Gua en todos los procesos madurativos.
¿Quiere eso decir que el lenguaje es el máximo exponente diferencial entre ambas especies? Más correcto sería decir que la diferencia viene condicionada por las distintas estructuras del sistema nervioso central, que permitirán en el hombre el desarrollo del lenguaje simbólico. El aprendizaje del propio lenguaje es una hazaña colosal. Cuando el niño empieza a hablar, va aprendiendo palabras nuevas a una razón de más de diez por día. Para muchas personas será el único esfuerzo intelectual que van a realizar en su vida.
Experiencias efectuadas por Burks (1928) con niños adoptados, muestran que éstos tienden a parecerse más a sus padres biológicos que a los padres adoptivos, por lo que se refiere a la inteligencia. Pero también se observa que, cuánto mayor es el tiempo que han pasado con sus padres adoptivos, más tienden a parecerse a éstos en lugar de hacerlo a sus padres biológicos (aumentos de hasta 10 puntos). Van Alstyne da los siguientes factores que correlacionan con el aumento de cociente intelectual: tiempo de relación entre padres e hijos, realización de juegos constructivos, presencia de compañeros de juegos inteligentes y tiempo que los padres dedican a leer historias a los niños.
Gemelos idénticos tienen una correlación de hasta 0.87 en cuanto a inteligencia; en hermanos no gemelos esa correlación oscila alrededor del 0'55. Estos datos forman parte de una experiencia de Jensen, en 1972, cuya conclusión básica era que el 80% de la varianza en una población, en cuanto a cifras de cociente intelectual, puede ser explicada por factores heredados.
¿Qué decir en cuanto a conducta? Algunos rasgos de comportamiento pueden tener algo que ver con la herencia. Nichols, en 1967, demostró que era posible "producir" cepas de ratones fácilmente drogadictos. Nos explicaremos: la experiencia consistió en proporcionar soluciones de morfina a ratones hasta que formaran una cierta habituación, retirarles la droga, y ofrecérsela posteriormente como alternativa al alimento y al agua. Algunos de los ratones elegían la solución de opiáceos, mientras que otros elegían el agua. Dividiéndolos en dos grupos (adictos y no adictos) y cruzándolos endogámicamente, en tres generaciones se obtenían 2 cepas de ratones, con tendencia a la adicción y sin ella respectivamente. Lo mismo se podía conseguir con la habituación al alcohol, para las mismas familias. Los hallazgos de las endorfinas en la década de los 70, así como de los receptores específicos para las endorfinas, han dado la clave para entender esta "tendencia genética" a según qué tipos de drogadicción. El alcohol, en determinadas personas, actuaría como mediador para la producción de endorfinas. Esta cualidad se transmite genéticamente. Tales personas serían las más proclives a las habituaciones a opiáceos y al alcohol.
¿Se hereda la inteligencia? ¿Se hereda la personalidad o la conducta? No de una forma estricta. Lo que se heredan son unas estructuras anatómicas y fisiológicas que servirán de soporte para los aprendizajes intelectuales y comportamentales. Es razonable inferir que lo que se hereda es un potencial, del cual aprovecharemos más o menos en relación a factores ambientales y procesos de aprendizaje. Si el ambiente es óptimo, el sujeto puede llegar al máximo sus capacidades potenciales. Si el ambiente es nefasto, los "talentos" rendirán el mínimo, o no rendirán en absoluto.
PROCESOS MADURATIVOS
MADURACION es el conjunto de procesos de crecimiento, en especial los del sistema nervioso central, que van a proveer un soporte para nuevas conductas. Si los factores genéticos y el ambiente están dentro de unos límites normales, los procesos madurativos van a seguir un curso predictible, con escasas variaciones. Pero pueden verse notablemente interferidos por incidencias que perturben alguno de los citados factores.
Una alteración del ambiente, por ejemplo, provoca variaciones del curso madurativo. Estudios efectuados por Dennis (1957, 1960) evaluaron los procesos madurativos de niños acogidos en diversas instituciones (orfanatos). Los procesos madurativos de los niños variaban notablemente según las instituciones: en una de ellas solamente el 15 % de niños en edades comprendidas entre 3 y 4 años habían aprendido a caminar; en otra, el 94 % lo hacían. En principio no había diferencias significativas entre la procedencia de los niños de unas y otras instituciones. Entre los parámetros evaluados, Dennis llegó a la conclusión de que las diferencias observadas se debían a la cantidad de oportunidades para el aprendizaje que ofrecían unas y otras, lo cual dependía también de la cantidad de personal que atendía a los niños. La carencia de estimulación o/y de afecto parece estar en la causa de perturbaciones en el ritmo madurativo.
A partir de ahí debemos contemplar la siguiente realidad: los procesos madurativos dependen, por un lado, del crecimiento y la evolución del SNC. Pero, por otro lado, dependen de si los procedimientos de aprendizaje van a estimular o no las conductas que derivarían de dicho crecimiento. En el estudio de Dennis, los niños de todas las instituciones eran similares en cuanto al nivel mental y a la nutrición. Lo que variaba era la diferente estimulación y, por consiguiente, las posibilidades de aprendizaje. La institución peor dotada contaba con unos 600 niños, y aproximadamente un cuidador para cada ocho; los niños permanecían en sus cunas la mayor parte del tiempo. En la institución mejor dotada había un cuidador para cada cuatro niños; éstos eran tomados en brazos cada vez que les alimentaban, y a partir de los cuatro meses eran colocados en "parques" para realizar actividades lúdicas con juguetes (que no existían en las otras instituciones).
Al valorar procesos madurativos solemos distinguir entre comportamientos filogenéticos, que son los que dependen mayormente de la maduración intrínseca y que aparecen aproximadamente en un mismo momento madurativo en todos los miembros de una especie, y comportamientos no filogenéticos, los cuales necesitan que a la maduración se superponga un aprendizaje específico. Conductas como la respiración o la eliminación urinaria son filogenéticas. Ir en patinete o tocar el piano son conductas no filogenéticas. ¿Qué decir de conductas como la deambulación bipedestal o el lenguaje? Por una parte resulta muy evidente que requieren una maduración concreta, pero no es menos cierto que en casos de malos aprendizajes (por ejemplo, el lenguaje en niños hipoacúsicos) tales conductas no aparecen o aparecen en forma muy precaria. Lo más prudente será hablar de los aspectos filogenéticos y los aspectos no filogenéticos de las conductas, más que etiquetarlas globalmente de una u otra manera. Estos últimos son los más complejos, porque requieren la adecuación de un factor externo al niño: un proceso de enseñanza, controlado o no.
Las experiencias de Gessell con gemelos estimulados en una u otra etapa madurativa nos muestran una excelente visión de las interferencias maduración/aprendizaje. Gessell lo denominó método de estudios con cogemelos. Se trataba de trabajar sobre dos gemelos idénticos, pero en distinta etapa madurativa. Con ello se dejaba fijo el factor herencia, y -si se trabajaba en el mismo sentido con uno y otro- se dejaba también fijo el factor aprendizaje. Lo único que variaba era el momento madurativo. Los resultados fueron significativos: entrenando al primer gemelo a partir de las 84 semanas de edad el uso del lenguaje mediante tareas destinadas a ampliar el vocabulario, conseguían fijarle 23 palabras en 5 semanas de trabajo. Mientras tanto el segundo gemelo no recibía ninguna estimulación de lenguaje. Al empezar el trabajo con este segundo gemelo cinco semanas después que el primero (o sea a las 89 semanas) se conseguían aprendizajes de 30 palabras en cuatro semanas. Efectos similares se producían en el aprendizaje de la marcha: empezando el entrenamiento del primer gemelo a las 46 semanas de edad, se conseguía una determinada capacidad para subir escalones en 6 semanas de trabajo. El segundo gemelo consiguió el mismo resultado en 2 semanas de entrenamiento, iniciándolo a las 53 semanas.
La consecuencia es la siguiente: cualquier entrenamiento debe hacerse cuando el momento madurativo es óptimo. De lo contrario estamos alargando el proceso, al tiempo que corremos el riesgo de perturbar emocionalmente al niño. Si éste se siente exigido más allá de lo que son sus posibilidades reales, reaccionará con ansiedad; estaremos comprometiendo sus aprendizajes futuros. Cualquier proceso de estimulación, incluyendo la estimulación precoz en niños infradotados, debe actuar sobre las expectativas madurativas reales. Otro factor importante a tener en cuenta: la maduración es progresiva y sigue un escalonamiento concreto. En otras palabras: no es pertinente enseñar a sostenerse en pie a un niño que todavía no se mantiene sentado.
Ante cualquier problema madurativo se hace necesario el examen estandarizado mediante pruebas específicas. En el apéndice 1 exponemos las más notables. También el apéndice 2 contiene un conjunto de pruebas para evaluar el desarrollo madurativo neuropsicológico del niño hasta los 11 años, construído a partir de pruebas citadas por diversos autores (Gessell, Picq, Vayer, Terman...)
APRENDIZAJE DE LA CONDUCTA
De la misma forma que el ambiente interactuaba con la herencia, podemos decir que el aprendizaje interactúa con la maduración. En este capítulo nos referimos al aprendizaje de la conducta, no al aprendizaje de funciones cognoscitivas cuyo paradigma sería el aprendizaje escolar. Veamos cuáles son los mecanismos a través de los cuales se realiza tal aprendizaje de comportamientos.
Aprendizaje: métodos para encauzar el comportamiento.
Tal y como comentábamos al hablar de herencia y ambiente, una parte del comportamiento depende del ambiente. Sobre el potencial que el niño hereda, el ambiente actúa mediante los mecanismos de aprendizaje. Una gran parte de la conducta es aprendida. Lo que sucede es que la mayor parte de las veces este aprendizaje se realiza de forma inconsciente y no programada. Los padres encauzan la conducta de sus hijos con mayor o menor acierto en relación a cuál sea su real sensatez. En ocasiones puede haber errores, del todo involuntarios, debidos a una falta de conocimientos sobre cómo actúan los mecanismos de aprendizaje. Analizaremos en este apartado las conductas más adecuadas para ser empleadas si queremos encauzar el comportamiento del niño.
En primer término valoraremos el efecto de los castigos. Las conductas que suponen un castigo son empleadas muy frecuentemente por todos los padres del mundo a la hora de educar a sus hijos.
Entendemos como castigo cualquier acción que implique mostrar un descontento con los comportamientos de alguien. Por lo tanto cuando hablamos de castigo no nos referimos necesariamente a los castigos físicos. De hecho son muy numerosas las conductas que entran dentro de la categoría de actos de castigo. Los castigos más habituales son los que suponen una descarga momentánea: gritar, reñir, inculpar, denostar, poner mala cara, etc.
¿Por qué las conductas de castigo son tan frecuentes? Veámoslo:
Los padres castigan con frecuencia, porque el efecto inmediato de los castigos es muy bueno. Generalmente los niños obedecen y dejan de hacer "fechorías" en el mismo momento en que se les grita, amenaza o pega. Es probable que estuvieran sin hacer caso de las advertencias efectuadas en tono de voz normal, o que estuviesen incumpliendo una orden, y que apenas se les gritó o amenazó hiciesen lo que se les mandaba.
Pero sucede que el efecto de los castigos es momentáneo. Por lo general, los padres que castigan a sus hijos se quejan de que el niño no aprende por más que lo castigan, y que deben castigarle una y otra vez. "Por más que le castigo sigue con su mal comportamiento" y "No tengo más remedio que acabar castigándole cada día" son frases que estamos acostumbrados a oír. Un castigo evita una conducta en un momento dado, pero no sirve para grabar pautas de comportamiento. La conducta castigada, se presentará una u otra vez. Un modelo perfecto de la escasa utilidad de los castigos es lo que sucede con las penas de cárcel. La cárcel tiene la utilidad inmediata de mantener a sus pupilos apartados de la sociedad, con lo que se evita que estén delinquiendo mientras están allí encerrados. Si los castigos fueran efectivos, cabe suponer que los penados saldrían de la cárcel "escarmentados" y habiendo aprendido a comportarse como unos angelitos. La triste realidad es que la mayor parte de los presos salen resentidos, agresivos, habiendo aprendido además nuevas artes que les permitan delinquir mejor y con menores riesgos. La cárcel es una auténtica universidad para doctorarse en delincuencia.
Pero volvamos a los niños. En relación al castigo se producen seis hechos inexorables:
a) Como que el efecto es momentáneo, la conducta castigada se presentará nuevamente, en uno u otro momento.
b) Como que los padres notan que el castigo surte efecto en el momento en que lo aplican, se sienten "recompensados" y tien- den a castigar... cada vez más, y cada vez con mayor energía.
c) El niño va aprendiendo a hacer cada vez mejor sus "fechorías" (aprendiendo a ocultarlas); no mejora su conducta, pero aprende a evitar el castigo.
d) De la misma forma, va haciéndose insensible a los castigos (como un mecanismo de defensa ante ellos). ¡Cuántos padres comentan que el niño parece tomar a broma los castigos!
e). Sean o no físicos los castigos, estamos induciendo un au- mento de la agresividad de los niños. Les damos un ejemplo de que "cuando estamos enfadados con alguien, es bueno ir contra él" lo cual provocará indudables derivaciones indeseables. Recordemos que hay castigos "morales" (inculpar, por ejemplo) que pueden hacer tanto o más daño que un castigo físico, provocando una mayor agresividad en el niño/a.
f) Se deterioran las relaciones entre padres e hijos. Este hecho, que puede ser poco evidente en niños pequeños, será la causa de gran cantidad de las llamadas "crisis de adolescencia". No olvidemos que en la adolescencia "los niños nos devuelven aquéllo que les hemos dado, y con intereses". Si les hemos sometido a técnicas de disciplina mediante castigos (en lugar de enseñarles a conseguir una autodisciplina) en la adolescencia van a aprovechar para "devolvernos la pelota" y envolvernos en disputas, peleas, o conductas peores...
¿Cuáles son las conductas adecuadas para ser empleadas en lugar de los castigos? Las técnicas para lograr la obediencia merecen un apartado propio. Consideraremos ahora las técnicas para conseguir que los niños dejen de hacer actos inadecuados, sin tener que recurrir al castigo.
Lo que nos interesa es que aprendan nuevas pautas de comportamiento, de manera que a la larga varíen su conducta de acuerdo con nuestros deseos. Por lo tanto, deberemos olvidarnos del efecto momentáneo (el único que obtenemos con los castigos) y nos centraremos en buscar efectos duraderos a largo plazo. Las técnicas que mejores resultados ofrecen son: las políticas de recompensa, y el establecimiento de conductas alternativas. Les dedicaremos una especial atención.
Políticas de recompensa
En esta vida, todos los humanos tendemos a realizar aquellas cosas en las que hallamos una compensación, en tanto que evitamos aquéllas que nos suponen un esfuerzo o una dificultad no compensada. Si nos molestamos en recompensar las conductas de nuestros hijos que queremos ver "implantadas", lograremos que tales conductas representen para ellos algo satisfactorio, que les depara compensaciones.
Las leyes que rigen el aprendizaje humano son inexorables. En esta vida aprendemos a realizar aquellos comportamientos que nos deparan alguna compensación. Con nuestros hijos sucede exactamente igual: aprenden a realizar aquellos comportamientos que les deparan alguna compensación o, lo que es lo mismo, que les sirven para algo o les reportan algún beneficio. Teniendo en cuenta que nosotros monitorizamos el aprendizaje del comportamiento de nuestros hijos (o que deberíamos hacerlo), tenemos en nuestras manos conseguir que nuestros hijos aprendan uno u otro comportamiento, interioricen unas u otras normas. Pero para ello, debemos conseguir que el aprendizaje de tal o tal conducta, vaya a depararles un beneficio. En otras palabras: aprenderán lo que nosotros queramos (o sepamos) recompensar.
El principal obstáculo para que nuestros hijos desarrollen unos comportamientos adecuados, está en nosotros mismos y en nuestro modo de compensar sus conductas. Por ejemplo:
Queremos hijos autónomos, que tomen decisiones por su cuenta y que sepan responder adecuadamente a las demandas que la vida les plantea. En cambio, castigamos sus iniciativas si no están de acuerdo con nuestra particular manera de ver la vida; les reñimos si hacen cosas sin consultarnos o si actúan sin pedirnos permiso. ¿La consecuencia? Que nuestros hijos prefieren ser dependientes porque les supone mucho menor riesgo.
Queremos que nuestros hijos tengan ilusión por hacer los trabajos escolares y que no tengamos que acuciarles para que estudien, hagan sus problemas... etc. En cambio, no comprobamos fehacientemente la pertinencia de los planes de estudios a que están sometidos, ni la capacitación de los docentes que los imparten. ¿El resultado? Una tasa de fracaso escolar que se halla entre las más altas del mundo. Hoy en día nadie enrojece al presentar cifras de fracaso escolar por encima del 30 % (¡o del 60 % para BUP!). Y, sin embargo, tales cifras nos obligan a pensar que "algo huele a podrido" en la planificación de la educación.
Queremos que nuestros hijos no lloren, ni griten, ni hagan pataletas, ni se pongan tozudos cuando quieren salirse con la suya en un tema que no es de recibo. En cambio, acostumbramos a darles lo que quieren "para que se callen y nos dejen tranquilos". ¿El resultado? Los niños cada vez gritan más, lloran más y patalean más, porque aprenden que es un método interesante para llegar a salirse con la suya.
Queremos unos hijos autoafirmados, seguros de sí mismos, satisfechos, audaces. Pero les recordamos constantemente que son unos pesados, que nos molestan, que por su culpa estamos todos nerviosos, que deben consultar antes de hacer algo, que no hay que correr riesgos, que los niños deben hacer únicamente lo que mandan los mayores, que deben callarse cuando los mayores hablan.
Queremos que sean independientes, pero les acostumbramos a esperar la aprobación de los demás y les exigimos que su comportamiento sea tal que todo el mundo les quiera. El resultado es que conseguimos unos hijos dependientes, pasivos, que no se atreven a hacer nada si no tienen toda la seguridad de que van a hacerlo bien (con lo cual, cada vez hacen menos cosas). Buscan aprobación y beneplácito, sin darse cuenta que es imposible que todo el mundo nos acepte en cada momento, y sintiéndose desgraciados por no conseguirlo.
Queremos que nuestros hijos emprendan cosas, afronten obstáculos, se esfuercen por luchar. En cambio premiamos únicamente el éxito y les exigimos perfección en todo aquéllo que hagan sin pensar que el fracaso es algo inherente a la naturaleza humana, y que es imposible ser irremisiblemente perfecto.
En todos los casos, los niños no se portan mal por ignorancia, o por desidia, o por maldad. Se comportan tal como el sistema de recompensas existente les ha enseñado a comportarse. Dadas las circunstancias es muy posible que nosotros nos comportásemos exactamente igual que ellos si nos pusiéramos en su lugar. Analicemos nuestra propia actuación. ¿No es posible que hayamos caído más de una vez en algunos de los siguientes errores?
Necesitamos mejores resultados, pero no controlamos el trabajo diario con una política de objetivos. Prometemos al niño un premio si "aprueba a final de curso", pero no comprobamos los resultados de sus esfuerzos diarios, recompensándolos debidamente.
Demandamos un ambiente de armonía entre nuestros hijos, pero "prestamos atención" (es decir, recompensamos) a los que chillan más para pedir cosas o a los que se muestran más celosos, de acuerdo con el principio de que "quien no llora no mama".
Exigimos un trabajo cooperativo, pero al final alabamos a quien más se ha lucido y olvidamos a los demás.
Exigimos creatividad y brillantez, pero penalizamos a los que corren riesgos, y recompensamos a los rutinarios que siguen las pautas de siempre al pie de la letra.
Aconsejamos a los niños independencia de criterios en sus trabajos, pero reprimimos a quienes osan discrepar y discutir nuestras ideas.
La mejor solución para mejorar las conductas de nuestros hijos es establecer la relación adecuada entre el rendimiento y la recompensa. El éxito, debe medirse en términos de comportamiento. Si recompensamos el comportamiento correcto, obtendremos el resultado correcto. Dejemos de hacerlo, y obtendremos resultados imprevisibles, cuando no contraproducentes.
Definiremos lo que es una recompensa: es cualquier contingencia que permitirá aumentar la frecuencia del comportamiento al cual lo apliquemos. Se espera que una conducta recompensada aumente de frecuencia. Si lo hacemos bien, y recompensamos las conductas de el niño que nos interesan, lograremos que dichas conductas aumenten de frecuencia.
Si recompensamos adecuadamente las conductas que queremos ver reproducidas, no tendremos que molestarnos en castigar las conductas que nos estorban.
¿Cuáles son las recompensas que suelen dar mejor fruto? Muchos padres suelen asociar la idea de recompensa a la de un "bien material". Pero, en la realidad, las recompensas más eficaces son las más inmateriales: el elogio, la atención, el afecto, la compañía, suelen ser las más económicas y rentables.
Cabe decir que el hecho de que "algo" pueda ser o no recompensa, dependerá de la especial motivación de cada niño, la cual puede variar de un momento a otro. No podemos esperar que la misma cosa sirva de recompensa a el niño en cada ocasión, ni que sea la misma que sirva para otros niños. Pero, en general, las que hemos citado suelen tener una atracción prácticamente universal. El elogio es particularmente interesante, porque además sirve para reforzar la seguridad en uno mismo. el niño puede aumentar la confianza en sus posibilidades si ve que sus comportamientos son valorados positivamente.
Para entender si algo es o no es recompensa, no hay más remedio que meterse en el pellejo del niño. Por otra parte, a veces creemos que estamos educando de una manera, pero lo que estamos haciendo es recompensar justo lo que no queremos. Veamos, para entenderlo, esta parábola: "Un pescador estaba con su bote en el río cuando le llamó la atención ver pasar una serpiente con una rana en la boca. Apenado por la rana, agarró a la serpiente y con sumo cuidado le retiró la rana, que aún vivía. La rana quedó feliz, pero la serpiente temblaba de miedo. El pescador, apenado también por la serpiente, le dio un poco de su comida y vertió un poco de vino en su boca. Ahora todo el mundo parecía feliz: la rana, por su salvación; la serpiente por su alimento; el pescador por su buena obra. Al cabo de un rato, el pescador oyó unos golpes en la parte trasera de la barca: acudió allí y vio a la serpiente sonriente... con dos ranas en la boca".
La parábola de la serpiente nos ilustra acerca de un punto vital: El pescador creía recompensar la generosidad de la serpiente y esperaba que aprendiese a no cazar ranas; la serpiente creía que lo que le recompensaban era la entrega de ranas y que, por lo tanto, debía cazar cuantas más ranas mejor. Esta idea central ("¿qué debemos recompensar?") es la que hemos de trasladar a la forma de manejar la conducta del niño.
Se trata, pues, de dar atención, afecto y elogios ante aquéllas conductas del niño que nos interese que se reproduzcan. Por una parte, podemos elogiar aquéllas que se produzcan espontáneamente. Por otra parte, podemos favorecer la presentación de las conductas, con un correcto asesoramiento. Sea como sea, en el momento en que el niño intente actuar correctamente, ya hemos de empezar a elogiar. Apenas lo haga bien, hemos de insistir en nuestras conductas de recompensa.
Algunos padres se preguntan (y nos preguntan) si tal tipo de actuación no puede ser considerada una manipulación de sus hijos... algo así como un "chantaje", o como un soborno. No es así. Un chantaje sería una amenaza de castigo a cambio de hacer o no hacer determinada acción. Un soborno implica la promesa de una recompensa a cambio de realizar una acción no ética. La recompensa de las acciones positivas de los hijos, mediante el elogio o la atención, no puede ser considerada ninguna de esas dos cosas.
Por otra parte, manipulación... siempre hay. Todos vivimos "manipulados" de una u otra forma: trabajamos porque obtenemos una recompensa material, cumplimos algunas leyes simplemente para evitar sanciones, etc. ¿No estamos sometidos a las "manipulaciones" de la publicidad, o de la televisión? Desengañémonos: educar a los hijos no es manipularlos. Es dotarlos de las pautas de conducta necesarias para que se desenvuelvan positivamente en la vida. Lo ético o antiético serán las normas que les inculquemos. No el hacerlo mediante técnicas de elogio.
¿Cómo aplicar los premios? Hay que tener en cuenta dos premisas simples:
a) Dan mejor resultado los que se aplican en el mismo momento en que se produce la acción que queremos recompensar. Si los posponemos, ya nadie se acuerda de para qué se han estable- cido. La atención y el elogio deben prodigarse en el preciso instante en que el niño esté haciendo algo bien. En otras palabras: no es adecuado prometer una bicicleta a un niño "si aprueba a final de curso". Es mejor comprar la bici- cleta a principio de curso, y darle "minutos de uso de la bicicleta" como premio (a cambio) de horas de estudio compro- badas mediante la "toma" de lecciones o el repaso de la tarea que hayan hecho (por ej: cada 1/2 hora de trabajo eficaz, 15 minutos de bicicleta). Quien dice bicicleta, dice programas de TV, videojuegos, ordenador o cualquier otra actividad deseada por el niño.
b) No es necesario recompensar cada vez. Al principio quizá sí que sea necesario, pero más adelante es mejor recompensar de vez en cuando (cada 2, 3 ó 4 veces, sin que el niño pueda predecir cuando van a hacerlo.
Creemos que el último punto citado merece un mayor análisis:
La forma de aprender de los humanos muestra que las recompensas "poco previsibles" provocan aprendizajes más fuertes que las "previsibles". Si nos fijamos en las máquinas tragaperras, tendremos un ejemplo muy ilustrativo de lo que son las leyes del aprendizaje. Hay unas "máquinas tragaperras" que "recompensan" cada vez; por ejemplo: las máquinas expendedoras de tabaco. Cada vez que alguien tira las monedas, la máquina "recompensa" tal acción con un paquete de tabaco. Sin embargo la gente juega mucho más en las máquinas que dan (o no dan) recompensa en relación a contingencias de azar. La gente juega en las tragaperras con premios en monedas, una y otra vez, aunque pierdan (y generalmente pierden, pues por razones estrictamente matemáticas es inexorable que todos los que jueguen pierdan si juegan el suficiente número de veces). Vemos incluso a personas habituadas a las tragaperras como quien se habitúa a una droga. La recompensa "por azar", imprevisible, crea hábitos de conducta muy fuertes.
Las recompensas, al principio, deben administrarse cada vez. A la larga, es suficiente con recompensar de vez en cuando. Hay que seguir el mismo método psicológico de las máquinas tragaperras (¡que es impecable!) No salen monedas de premio cada vez, sino de vez en cuando, a veces (las más) en poca cantidad; de tarde en tarde, en gran cantidad, siempre en forma imprevisible. Y las personas nos comportamos de acuerdo con los dictados de quienes programaron las tragaperras, los cuales no hacen sino aprovecharse de las férreas leyes psicológicas del aprendizaje. Aprovechemos también esas leyes para programar el aprendizaje de nuestros hijos.
Mantener una adecuada política de recompensas es uno de los métodos más adecuados para modelar la conducta de los niños, si se hace desde el principio. ¿Cuáles serán las técnicas más adecuadas para remodelar conductas ya existentes? Muy en especial, ¿cuáles serán las técnicas más interesantes para evitar las conductas inadecuadas en el momento en que se producen? ¿Como deberemos obrar para evitarnos tener que castigar? La respuesta a estos interrogantes es: empleando las técnicas de modelación de conductas alternativas. Las analizaremos a continuación:
Establecimiento de conductas alternativas
Hay veces en que no hallamos ninguna conducta para recompensar. En el caso de niños/as muy conflictivos nos podemos encontrar con que la mayor parte de sus comportamientos son indebidos. Vamos a exponer ahora la fórmula para "poner en marcha" comportamientos deseados, que luego podremos incrementar y mantener mediante las adecuadas políticas de recompensa.
En el momento en que el niño esté efectuando una conducta que queremos inhibir, ya hemos visto que el castigo no es suficientemente adecuado. Su eficacia momentánea no provoca los efectos a largo plazo que nos interesan. Lo que mejor resultado da es el establecimiento de conductas alternativas. Para ello, deberemos informar verbalmente acerca de la no pertinencia de la conducta indeseada (pero sin exaltarnos; gritar sería un modo de castigo que queremos evitar).
A continuación, deberemos dedicarnos a iniciar junto al niño una nueva actividad (conducta alternativa) que le distraiga la atención de la anterior. Apenas inicie la nueva actividad, seguiremos con las pautas de recompensa (elogio, atención, etc.)
Este tipo de comportamiento provoca dos ventajas: conseguir que el niño cambie de actividad, y estrechar los lazos entre padres e hijos al obligarnos a realizar una actividad en común.
Por supuesto que ésta es una de las conductas más fáciles de recomendar que de poner en práctica... pero su eficacia es excelente. Si nos mentalizamos de que debemos actuar así (a pesar de nuestro cansancio, de nuestras tensiones, de nuestra agresividad) seremos capaces de hacerlo. Los efectos no solamente se observan en cuanto a modelar la conducta de nuestros hijos. También estamos mejorando los canales de comunicación con ellos, lo que producirá excelentes resultados a medio y a largo plazo.
SOCIALIZACION
La socialización es el conjunto de procesos mediante los cuales el niño va a interiorizar, es decir a hacer suyos, los principios, reglas, creencias y normas de los diversos ambientes donde deba convivir. Una gran parte de la socialización se efectúa a través de mecanismos de aprendizaje semejantes a los que antes hemos comentado. El niño aprende a respetar, obedecer y cumplir unas normas, y poco a poco va captando las "reglas de juego" propias de la sociedad en que le ha tocado vivir. Estas son variables para las diversas sociedades. Comencemos evaluando los patrones de conducta "masculina" y "femenina". En nuestra sociedad cada vez se hacen más esfuerzos para paliar las desiguales oportunidades entre ambos sexos, pero todavía hoy en día vemos abundantes prejuicios sexistas. Cierto que hay algunas mujeres que son pilotos de líneas aéreas y que hay hombres manicuros, pero la estereotipia social de tales ocupaciones, y otras muchas, hacen que se identifiquen como propias de hombres o de mujeres.
La interiorización de tales reglas es fruto de la socialización. Si las diferencias de papel entre hombres y mujeres estuvieran definidas por factores estrictamente biológicos, veríamos similares diferencias en cualquier cultura. En realidad ello no es así. En nuestra cultura tiende a orientarse a los niños hacia posturas de superación y autoafirmación, en tanto que las niñas lo son hacia la dependencia. Pero en otras culturas los papeles se invierten (por ejemplo culturas de Nueva Zelanda estudiadas por Margaret Mead en 1935).
No es que la cultura, como tal, actúe personalmente sobre cada individuo. Lo que sucede es que algunos aspectos culturales son transmitidos e insertados a los individuos por medio de los grupos sociales a los que se va viendo adscrito. Cuando el niño nace, lo hace dentro de una estructura (la familia) con normas propias que se traducen en unas expectativas y unas demandas concretas hacia el niño. La forma de interiorizar tales normas dependerá de la importancia relativa que el grupo les concede. Unos padres desordenados inculcarán (con el ejemplo, con las demandas...) conductas tendentes al desorden. Algunas normas son más importantes que otras, lo cual se traduce en la intensidad en la aplicación de refuerzos. Los padres desordenados pueden ser tibios ante la conducta de desorden de sus hijos, a los que imparten recomendaciones muy suaves acerca de este asunto, pero pueden mostrarse -por ejemplo- rígidos en cuestiones religiosas o sexuales, prodigando admoniciones, anatemas y castigos cuando los ni¤os se apartan de lo que es recto en moral. Lógicamente, los ni¤os interiorizarán de distinta forma unas y otras normas. En general existe un margen de tolerancia para muchas conductas, pero otras pueden tener márgenes muy estrechos o simplemente inexistentes. Las normas se interiorizarán más o menos según el tamaño de los márgenes y la aplicación de unas u otras sanciones.
El niño antes de los dos años realiza una interiorización de normas básicas, en forma muy intensa, máxime por cuanto no critica los mensajes que recibe, los cuales pasan a ser verdades absolutas en sus escalas de valores. Si tales valores se reafirman a lo largo de su infancia, van a quedar insertados y provocar una generalización. De la misma forma que el niño que se quema con una estufa no necesita quemarse con todas para aprender el concepto (es decir: lo generaliza), cualquier norma aceptada puede generalizarse a procesos parecidos. El niño educado rígidamente en lo sexual puede generalizar su rigidez a todo aquéllo que signifique relación con el otro sexo; o el niño que ha interiorizado la norma: obedece a los padres, puede generalizar el mensaje a todos los adultos, quienes ostenten autoridad, etc. El riesgo, en esa etapa, está en interiorizar normas pseudoadaptativas. Se trata de normas neuróticas que pueden evitar un obstáculo en un momento dado, pero a costa de ignorarlo o de obviarlo (más que superarlo). Dichas normas pueden persistir en el adulto, y en ellas está la base de problemas de indecisión o de amplias patologías neuróticas. Si un niño ha interiorizado fuertemente la norma: "No debo correr riesgos", de adulto puede mantener un exceso de conductas pasivas, inhibidas ante los procesos decisorios. O si una decisión inicial fue: "No debo causar daño alguno", de adulto puede verse acuciado por las dudas cada vez que alguna de sus conductas suponga una expresión de agresividad, o en cada ocasión (y hay muchas) en la cual una decisión supone un beneficio para unos pero un perjuicio para otros, sin llegar a aceptar que nunca llueve a gusto de todos.
Como veremos en el apartado dedicado a los trastornos funcionales de comportamiento, todos ellos pueden ser explicados como fallos en el proceso de socialización que, de hecho, no acaba en toda la vida. Nos solemos remitir a él como un acontecimiento de las etapas formativas (infancia, adolescencia), pero de hecho formamos conceptos sociales a lo largo de nuestra vida. La importancia de los primeros es que, al ser muy básicos y estar creados en etapas muy poco críticas, forman una estructura de valores muy sólida, pero que no siempre resulta muy clara en el adulto. Hay veces que es necesario un proceso de clarificación para ponerlos de manifiesto, demostrar las "decisiones originales" que deben ser reevaluadas y modificadas si suponen la base de alguna conducta no adaptativa.























RETRASO MENTAL
Hablamos de retraso mental (o debilidad mental) cuando hallamos un nivel de inteligencia inferior a lo normal. El cociente intelectual, medido con pruebas estandarizadas y de aplicación individual, debe estar por debajo de 70 (la nota normal de CI se considera entre 85 y 115). El déficit, para ser considerado un retraso mental, debe provocar además importantes problemas adaptativos. Es posible que algunas personas con un C.I. levemente inferior al 70 no presenten déficits notables en su conducta adaptativa, lo cual hace aconsejable no considerarles como retrasados.
Uno de los problemas al efectuar el diagnóstico de retraso mental estriba en definir cuál deberá ser el punto límite. Poner el 70 tiene una explicación estadística: la mayor parte de pruebas estandarizadas para medir la inteligencia ofrecen sus resultados en COCIENTES INTELECTUALES NORMALIZADOS (C.I.), una escala con una nota media de 100 y desviación estándar de 15. El punto del 70 significa 2 desviaciones estándar por debajo del promedio.
De todas formas, conviene ser prudente y aceptar un margen de error de ± 5 puntos para compensar los defectos debidos a la administración y evaluación de las pruebas psicométricas. En el apéndice 4 exponemos las mejores pruebas psicométricas editadas en España, y su forma de evaluación.
Por lo general se emplea el término de capacidad intelectual límite cuando el C.I. está entre 70 y 85. Tal criterio diagnóstico estaba definido en el DSM-III-R como una codificación V de "factores no atribuíbles a trastorno mental y que merece atención o tratamiento". Tal codificación está tomada del CIE-9-CM, aunque no persiste en el CIE 10. No es especialmente relevante salvo en el caso de coexistencia de trastornos mentales deteriorativos (por ejemplo, esquizofrenia), donde el deterioro causado por el proceso delirante podría confundirse con un retraso mental más grave.
Insistimos en que cualquier evaluación debe comprender las medidas del C.I., y la valoración de la capacidad adaptativa del niño, y que un niño con un C.I. levemente superior al 70, pero con notable discapacidad adaptativa, puede ser etiquetado como retrasado. En la tabla 1.1. se exponen los criterios de retraso mental según la cifra C.I.
Los retrasos mentales pueden derivar de factores genéticos (síndrome de Down, síndrome de fragilidad del cromosoma X, retraso mental con macrogenitalidad etc.), errores congénitos del metabolismo (fenilcetonuria, enfermedad de tay Sachss, etc.), alteraciones del desarrollo embrionario (lesiones prenatales, etc), de problemas perinatales, de enfermedades infantiles (traumatismos, infecciones) y de graves déficits ambientales.

TABLA
Nivel intelectual según la cifra de C.I. - Grados de retraso mental según C.I.
Cifra de C.I. Calificación Educación aconsejable
inferior a 20-25 Retraso mental profundo Técnicas conductuales muy simples
20-25 a 35-40 Retraso mental grave Adiestramiento conductual
35-40 a 50-55 Retraso mental moderado Técnicas educativas especiales
50-55 a 70-75 Retraso mental leve Técnicas educativas especiales
70-75 a 80-85 Retraso mental límite Técnicas educativas especiales
80-85 a 110-115 Nivel intelectual normal Educación normal
110-115 a 145-150 Superior a la normalidad Educación normal
superior a 145-150 Superdotado Técnicas educativas específicas


El hecho de no dar cifras únicas deriva de la flexibilidad que es necesario manifestar, en relación a las posibilidades adaptativas de cada niño. El curso del proceso está muy relacionado con el nivel de gravedad, con el origen del retraso, y con las posibilidades de tratamiento existentes en el medio donde el niño se desenvuelve. Generalmente si las oportunidades que el medio provee son buenas, mejor será el pronóstico (siempre que no se trate de retrasos mentales progresivos).
INSTRUMENTOS PARA LA DETECCION DEL RETRASO MENTAL
Si aceptamos como bueno el criterio diagnóstico comentado, la detección del retraso mental exige la realización de una prueba psicométrica estandarizada. En el apéndice 4 exponemos las escalas psicométricas más extendidas, sus ventajas, sus inconvenientes y los criterios que hay que tener en cuenta para su correcta administración.
Para niños menores de 2 años existen pocas pruebas estandarizadas que no sean los denominados baby-tests, cuya utilidad es medir el grado de desarrollo madurativo (lo que no es exactamente superponible al concepto de inteligencia, aunque resulta muy orientativo). A partir de los 2 años disponemos del test de Binet-Simon y de sus adaptaciones (Zazzo, Terman-Merrill) y a partir de 4 años, de la escala de Wechsler para niños en edad preescolar (WPPSI). No es sino a partir de los 6 años cuando disponemos de pruebas muy trabajadas y estandarizadas, como la escala de Wechsler para niños en edad escolar (WISC).
Medición de la inteligencia
La inteligencia no es algo tangible, por lo que no se puede pesar o medir de forma directa. Cuando queremos medir la inteligencia de un chico o de un adulto, le planteamos diferentes problemas (que ponen en juego diferentes capacidades). Una vez examinadas estas capacidades, "medimos" al individuo en relación con los resultados que obtienen otras personas de su mismo nivel en cuanto a edad, educación, etc.
Las notas más corrientes en que medimos la inteligencia son:
• COCIENTE INTELECTUAL (C.I.): Es la nota más abundantemente empleada y es la que queda definida en la Tabla anterior.
• PERCENTILES (o Centiles): Es otra escala de medida, en la que los sujetos normales obtienen resultados entre 16 y 84, con una nota mínima de 1 y máxima de 99. Emplear Percentil o bien Cociente Intelectual es indiferente. Sería como expresar la misma distancia en metros o en millas. Un C.I. de 100 correspondería a un Percentil de 50.
Las pruebas para medir la inteligencia se suelen llamar "TEST" o "test" mentales. Test es una palabra inglesa que significa precisamente "prueba". En psicología llamamos "test" a las pruebas que permiten medir, de una manera objetiva, aspectos psicológicos de las personas, tales como la inteligencia o la personalidad.
En el "mercado psicológico" existen diferentes pruebas para medir la inteligencia. Hay varias empresas de material psicológico que comercializan toda clase de pruebas. Hay bastantes para elegir. Para que sean verdaderamente útiles, las pruebas de inteligencia deben cumplir una serie de condiciones:
• Deben ser válidas, en el sentido de medir aquello que pretenden medir.
• Deben ser fiables, y dar unos resultados ciertos.
• Deben ser sensibles, es decir, capaces de discernir al máximo los pequeños o no tan pequeños déficit de cada persona.
• Deben explorar diferentes capacidades intelectuales, para ver el "perfil" de una persona, es decir, una comparación entre diversas habilidades relacionadas con la inteligencia. Alguien puede tener una excelente memoria verbal a la par que dificultades para la aritmética. Las buenas pruebas de inteligencia suelen explorar entre 6 y 12 habilidades específicas.
• Su aplicación debe ser individual, para que el psicólogo analice los comportamientos del chico durante la prueba.
Las pruebas más comúnmente empleadas, que son las escalas de Wechsler, miden la inteligencia a partir de dos grandes grupos de pruebas: verbales y no verbales. Así es posible llegar a un C.I. verbal y a un C.I. ejecutivo. Si hay diferencias entre ambas notas, pensaremos en un déficit específico en alguna de las cualidades de la inteligencia, aquélla en que se obtiene la nota más baja.
En otras palabras, si un chico obtiene un C.I. verbal de 69 y un C.I. ejecutivo de 110, diagnosticaremos un déficit de lenguaje en relación a sus posibilidades reales. Empleemos la prueba que empleemos, lo que hemos de tener muy claro es que lo de menos suele ser la cifra final (el número que expresa el C.I. o el percentil). Un buen test de inteligencia suele tardar en aplicarse entre una hora y media, y tres horas. La simple cifra final no debe ser la única consecuencia que saquemos al cabo de todo este trabajo.
Los importante no es la cifra final de C.I., sino determinar cuáles son los mecanismos mentales que el chico es capaz de poner en marcha, y cuáles no, para poder llegar a dicha cifra. A veces la cifra final puede ser tremendamente engañosa. Imaginemos dos chicos, uno de ellos miope y el otro sordo. Al administrar la prueba de inteligencia, el chico miope, podría obtener una nota C.I. normal (digamos 110) en pruebas verbales, en tanto que sus dificultades visuales le provocarían bajos rendimientos en las pruebas ejecutivas, lo que provocaría un C.I. bajo, pongamos de 69. El C.I. total sería más o menos el promedio de ambos, o sea, de 85.
El chico sordo, en cambio, fracasaría en las pruebas verbales (podría sacar un C.I. verbal de 65) y rendiría normalmente en las pruebas ejecutivas (supongamos que en estas obtiene un C.I. de 110). El C.I. total del chico sordo sería de 85, igual que el del chico miope. Y ambos chicos, con un mismo C.I. global, tendrían problemas radicalmente distintos.
De ahí la necesidad de que los test sean aplicados y analizados por profesionales experimentados, y de que se empleen las mejores pruebas existentes en el mundo psicológico. Ello permitirá el estudio del máximo número de capacidades para cada individuo.
Los errores en medidas de inteligencia se pagan muy caros. Los paga caros el chico, mejor dicho. Los yerros más frecuentemente cometidos por los incompetentes son dos: diagnosticar un débil mental como normal, y su inverso, diagnosticar un normal como retrasado. El primero de dichos errores da lugar a lo que conocemos como debilidad mental oculta. El segundo, provoca el falso débil mental.
¿Qué es la debilidad mental oculta?
Sucede a veces que algunos débiles mentales tienen alguna aptitud concreta que les puede dar un cierto brillo externo si los exploramos a la ligera. Algunos débiles mentales memoriones pueden obtener notas más o menos normales si son explorados mediante pruebas poco exigentes, en las que el recurso a la memoria puede facilitar la resolución de algunos problemas mecánicos.
La forma de que no se nos escape un débil mental oculto consiste en la administración de varias pruebas distintas de inteligencia antes de emitir un juicio. Antes citábamos las escalas de Wechsler6 como ejemplo de buen test: sus 12 subtest y sus dos escalas, verbal y ejecutiva, permiten ver las discrepancias entre los rendimientos del sujeto en unas u otras pruebas. Las hay que, por medir capacidades poco complejas, pueden ser bien contestadas por débiles mentales más o menos mañosos7 en según qué parcelas mecánicas del pensamiento. Pero en las pruebas estrictamente conceptuales, que ponen a prueba la capacidad del individuo para establecer relaciones complejas, los débiles, por más ocultos que sean, quedan desenmascarados con relativa facilidad.
¿Qué es un falso débil mental (chico que es confundido con un retrasado, siendo normal, o incluso superdotado)?
El caso diametralmente opuesto al débil mental oculto, es el del falso débil mental. Es alguien que ha sido diagnosticado como débil mental, sin serlo. Los ejemplos anteriores, del chico miope y del chico sordo, son dos claros exponentes. Si el chico miope es explorado mediante test muy saturados en componentes visuales, puede obtener unos resultados penosos. No menos decepcionantes pueden ser los resultados del chico sordo en pruebas lingüísticas.
Tanto uno como otro chico, si son estudiados superficialmente, pueden ser tildados de subnormales, y tratados como tales.
Entre mis pacientes cuento con seis falsos débiles mentales. Todos ellos habían sido etiquetados como débiles mediante pruebas psicológicas realizadas por profesionales incompetentes, durante la primera infancia. Habían sido llevados a consulta a causa de algunos problemas concretos que simulaban un retraso (por ejemplo: dificultades de concentración, bajo nivel de lenguaje, sordera, etc.) Ninguno de los seis fue diagnosticado en forma pertinente. Marcados como subnormales a causa de una deficiente exploración, fueron acomodados en centros especiales para chicos subnormales. Solamente uno de ellos cayó en un centro con personal lo suficientemente preparado como para detectar que allí pasaba algo raro y recomendar una reexploración que puso las cosas en su sitio.
Los otros 5, educados como subnormales en colegios para subnormales, aprendieron abundantes rasgos de subnormalidad. Cuando, hacia los 16 años, el colegio de cada cual se los sacaba de encima y los dirigía hacia talleres de deficientes, algunos de esos chicos fueron reexplorados por alguien competente que diagnosticó el desaguisado.
¿Cómo detectar los falsos débiles?
La respuesta es: igual que en el caso de los débiles ocultos. Con personas entendidas aplicando diferentes pruebas de inteligencia y observando el perfil obtenido por el chico en el conjunto de ellas. El falso débil puede tener una mala nota global a causa de alguna ineficiencia marcada y puntual, pero da rendimientos normales al serle administradas pruebas que exploran sus capacidades "buenas".
La evaluación de las conductas adaptativas puede hacerse en forma estándar (por ejemplo, escala de conducta adaptativa de Vineland), o basarse en un juicio clínico emitido tras considerar el grado de normalidad funcional que es capaz de alcanzar el individuo en el ambiente donde se desenvuelve.
Al efectuar el diagnóstico diferencial hay que considerar los déficits específicos del desarrollo (ej: un retraso de lenguaje puede aparentar un retraso mental), los trastornos generalizados del desarrollo como el autismo (en los cuales hay un trastorno de la interacción social y de la comunicación interpersonal, pero no necesariamente retraso mental), y sobre todo los casos de falsos débiles mentales por errores de medición del C.I.
CONDUCTA A SEGUIR (RETRASO MENTAL)
1. Ante la sospecha de retraso mental hay que efectuar una evaluación psicométrica.
Si el niño es menor de 2 años se realizará mediante escalas del tipo de los "baby-tests" (escala de Denver, escala de Gessell, escala de Brunet-Lézine). Algunas de estas escalas (test de Denver, por ejemplo) están específicamente concebidas para ser efectuadas por el pediatra.
En niños mayores será pertinente contar con exploraciones efectuadas por personal especializado. Si el niño es mayor de 2 años y menor de 6, debe administrarse la escala de Terman-Merrill o la escala de Wechsler en su forma WPPSI (esta última a partir de los 4 años). Si el niño es mayor de 6 años, hay que administrar la escala WISC, el test de Terman-Merrill o la "Nueva escala métrica" de Zazzo (NEMI)
2. Si la sospecha sigue (es decir, si se obtiene un C.I. inferior a 70-75), no debe ser aceptada sin confirmarla mediante la administración de algún test sustancialmente distinto del que ya hemos hecho. Es prudente completar la exploración mediante una batería madurativa y una evaluación del nivel de lenguaje.
3. Es pertinente agotar las exploraciones (biológicas, genéticas, neurológicas) para investigar, si es posible, la etiología.
4. Si se comprueba el retraso mental, es pertinente poner a los padres en contacto con alguna asociación que integre a padres de niños con retraso mental. Tales asociaciones (Aspanias, por ejemplo), sin afán de lucro, poseen una excelente asistencia social que puede orientar a los padres acerca de las posibilidades de tratamiento, educación especial, etc., que mejor se ajusten a sus necesidades y a sus circunstancias.
5. En casos con capacidad intelectual límite (C.I. entre 65-75 y 80-85), y en retrasos mentales leves (60-70), es viable la educación integrada en una escuela normal. Sobre el papel la integración es una hipótesis impecable, pero no olvidemos que más de una escuela ya tiene dificultades para programar la educación de niños normales, por lo que mal puede integrar casos especiales. Una escuela con posibilidades de integración no debería tener más de 25 niños por clase, así como contar con el pertinente apoyo de maestros dedicados a la educación especial (pedagogía terapéutica). La Ley de Educación permite un máximo de 30 niños por clase, teniendo en cuenta que cada niño con retraso mental o de desarrollo, integrado, cuenta como 3 niños normales.



AUTISMO


TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO. AUTISMO
Los criterios del DSM-IV y del CIE-10 definen, bajo el epígrafe de Trastornos Generalizados del Desarrollo, una serie de cuadros clínicos que clásicamente se habían diagnosticado como psicosis infantiles. El trastorno autista sería el más característico.
El nombre de "cudros psicóticos infantiles" aplicado a estos síndromes es poco realista. De hecho para diagnosticar un cuadro clínico como psicosis o como esquizofrenia debe tratarse de un cuadro delirante o alucinatorio con unos criterios muy concretos (entre ellos: ideas delirantes, alucinaciones, pérdida de la capacidad asociativa, catatonía) lo cual es raro en la infancia. Antes de los 3 años las psicosis infantiles se parecen mucho al autismo, y solamente las de inicio más tardío tienen una mayor similitud con la esquizofrenia del adulto. La evolución, con la aparición de síntomas delirantes o alucinatorios, nos va a marcar la diferencia.
De todas formas, algunos profesionales de la psiquiatría gustan de emplear la terminología de "niños psicóticos", o de niños con "estructuras psicóticas de personalidad". Nuestra elección ha sido clara en el sentido de adoptar las terminologías del DSM y de la clasificación ICD, por lo que excluiremos el nombre de psicosis en este epígrafe.
El trastorno autista fue descrito inicialmente por Leo Kanner en 1943, a partir de su observación de 11 niños en la Clínica Psiquiátrica Infantil John Hopkins. El informe inicial ponía el énfasis en la incapacidad para desarrollar interacciones con otras personas, aislamiento afectivo, insistencia en las actividades habituales (con demanda más o menos compulsiva de la invariabilidad del entorno) y la presencia de algunas habilidades específicas que podían resultar paradójicas en niños con limitaciones. Por este mismo tiempo Hans Asperger, en la clínica Pediátrica Universitaria de Viena, preparaba su tesis doctoral sobre el mismo fenómeno, utilizando también el término "autismo". De hecho, el nombre pertenecía a la psicopatología clásica y se empleaba para definir algunas características propias de los pacientes esquizofrénicos.
El caso de Kanner más veces invocado (Donald) vino a resultar un prototipo diagnóstico, siendo el paradigma de muchas de las falacias clásicas acerca del autismo, como, por ejemplo, la "normal inteligencia" de los autistas, o su "tendencia a poseer habilidades especiales". Donald, por ejemplo, a los 2 años cantaba y entonaba melodías de oído.
A partir de ahí aparecieron abundantes descripciones, junto a discusiones para delimitar cuáles serían los rasgos definitorios del trastorno. Rutter (1966) y Rutter y Lockyer (1967), mediante un programa de investigación con esta finalidad, establecieron tres grandes áreas de afectación, que -a grandes rasgos- se han ido repitiendo en diversas publicaciones psicopatológicas y que prácticamente son las que, al cabo de los años, recoge en sus criterios el DSM-IV:
1. Fracaso profundo y global de la relación social caracterizado por ignorar los sentimientos de los demás, anómala busca de apoyo en circunstancias de estrés (ej.: no solicitar ayuda al hacerse daño), dificultad (o incapacidad) para imitar gestos y acciones, anomalía (o ausencia) en cuanto a juegos sociales, déficit considerable en la capacidad para hacer amigos.
2. Retraso en la adquisición del lenguaje, falta de adquisición y/o alteraciones en su implantación. Los síntomas acompañantes son: anómala comunicación extraverbal (ausencia de gesto, mirada, expresión...), ausencia de actividad imaginativa, anomalías graves en la producción del habla (alteraciones del volumen, tono, frecuencia, ritmo, entonación), uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, inversión pronominal ("tu" en vez de "yo"), deterioro en la capacidad para mantener o desarrollar una conversación.
3. Conductas ritualistas y compulsivas que traducen un amplio trastorno de intereses y actividades: movimientos corporales estereotipados, preocupación excesiva por detalles o formas (ej: olfatear objetos, examinar repetidamente la textura de un objeto o uno de sus detalles), vinculación a objetos peculiares (por ejemplo, llevar siempre encima un trozo de cuerda), obsesión por la invariabilidad del entorno con malestar ante pequeños cambios, insistencia en seguir rutinas, restricción en el conjunto de intereses con preocupación excesiva por algunas finalidades concretas e ilógicas, conductas autolesivas.
En el caso de que estén presentes solamente algunos síntomas, en una o dos de esas áreas, el DSM-IV recomienda diagnosticar el caso como "trastorno del desarrollo no especificado", reconociendo que este tipo de casos "no completos" son más frecuentes que el trastorno autista propiamente dicho. Desde un punto de vista práctico, las exploraciones a efectuar son las mismas y, en cuanto al tratamiento, pueden considerarse como casos leves de autismo.
Es frecuente que los padres informen acerca de una total normalidad del niño hasta un momento determinado (por lo general antes de los 30 meses), aunque a veces se refiere el inicio hacia los 4-5 años. Es muy difícil evaluar retrospectivamente el inicio real, a menos que se nos aporten datos objetivos acerca de la evolución referida a lenguaje, socialización y juegos. Es probable que a algunos padres (de hijos únicos, por ejemplo) se les pasen por alto los síntomas iniciales (o no los quieran ver). En tales ocasiones el cuadro clínico queda en evidencia cuando el niño empieza a acudir a la escuela y se le puede comparar con otros niños de su misma edad. Recordemos nuestra exposición del capítulo 1 acerca del experimento de Kellog & Kellog sobre la comparación entre un niño y un simio durante los primeros meses de vida: el mono adelantaba en maduración al bebé humano hasta los 13-14 meses de vida. Si los esposos Kellog, anotando minuciosamente los datos, no percibían diferencias objetivas (aparte de la apariencia física, como cabe esperar) entre el desarrollo de su hijo y del primate, cuánto más sujeto a error debe de estar el criterio de los padres de niños autistas que aseveran con firmeza que sus hijos fueron normales durante el primer año de vida.
Kanner sugirió en su trabajo inicial que el C.I. de los niños autistas era normal. Otra falacia. Actualmente se considera que hasta un 80 % de niños autistas tienen un C.I. inferior a 70. De la misma forma, la situación es similar en modo recíproco: hasta el 84 % de niños afectos de retraso mental profundo son poseedores de rasgos autistas. Es posible que algunos autistas den el perfil del "débil mental oculto", con una cifra de C.I. normal o cuasi normal, a causa de un buen rendimiento en tareas mecánicas o de memoria, en tanto que con bajo rendimiento en pruebas que miden pensamiento abstracto, capacidad para formar conceptos, etc. En la película Rain Man, Dustin Hoffmann interpreta a un autista típico en cuanto a su contrariedad para comunicarse y para entender el mundo que le rodea, pero con una capacidad específica muy desarrollada: la pericia para calcular mentalmente. La incomunicación del autista está bien reflejada en el film, magistralmente interpretado por Hoffmann, aunque la idea del "autista superdotado en según qué" sigue sin ser el paradigma real de esta devastadora minusvalía.
Otros síndromes asociados
En el DSM-IV (edición provisoional) se señalan tres cuadros clínicos que no estaban presentes en ediciones anteriores:

1. Síndrome de Rett. Se caracterizaría por un normal desarrollo durante los 6 primeros meses (tanto psicomotriz como estaturoponderal) pero con la aparición, entre los 5 y los 48 meses, de los siguientes síntomas y signos: detención o retraso del crecimiento del diámetro craneal, movimientos estereotipados de las manos, disminución de la capacidad para la interacción social, movimientos incoordinados del tronco y grave retraso psicomotriz y de lenguaje (receptivo y expresivo).
2. Trastorno desintegrativo del niño. El desarrollo habrá sido normal hasta los dos años, incluyendo los aspectos de lenguaje. A partir de ese edad aparecen trastornos propios de los retrasos generalizados del desarrollo, que son definidos de la siguiente manera:
Alteraciones en al menos dos de las siguientes áreas: a) lenguaje expresivo o receptivo, b) habilidades sociales o conducta adaptativa, c) control vesical o intestinal, juegos, motricidad.
Se definen también como criterios las anormalidades cualitativas de relación social (comunicación estraverbal, relaciones interpersonales, expresión de emociones, reciprocidad y empatía), anormalidades cualitativas de comunicación (detención o no aparición del habla, dificultad para sostener conversaciones, repeticiones, estereotipias, lenguaje idiosincrásico, trastorno en el juego simbólico o de imitación).
Por último, los criterios referidos a conducta, intereses alterados, actividades motrices alteradas (incluyendo estereotipias y manierismos).

3. Síndrome de Asperger.
Recordemos que Asperger definió el autismo (en Viena) al mismo tiempo que Kanner, y su inclusión en el manual normativo norteamericano parece una especie de desagravio. No se le concede código numérico, pero algo es algo. La descripción incluye:
Deben aparecer trastornos cualitativos de interacción social: deficiente conducta extraverbal, bajo nivel de relación interpersonal, dificultad para expresar alegría o participar en la de otros, difícil interacción. La existencia de retraso cognitivo y retraso de lenguaje, completa el síndrome, que, para ser diagnosticado, requiere un último criterio: no cumplir los criterios que permitirían diagnosticarlo como autismo.
Incidencia
Aplicando los criterios estrictos de Kanner aparece el autismo en 4 de cada 10.000 nacimientos (Frith, 1993), pero si empleamos los criterios actuales más amplios, aparece con la misma reiteración que el síndrome de Down: entre 1 y 2 casos por cada 1000 nacimientos. La proporción es de 2 a 4 veces más frecuente en varones.
¿Qué sabemos acerca de la etiología?
No existe una certeza acerca de la etiología del autismo: anomalías en el ambiente familiar (padres fríos, alejados, poco receptivos a las primeras demandas del niño), trastornos neurológicos, trastornos bioquímicos en procesos del SNC, etc. han sido invocados por diversos autores, con pruebas más o menos sólidas.
Hoy en día parece poco consistente remitirnos a etiologías psicogenéticas, según las cuales la relación con unos padres fríos y alejados afectivamente (especialmente si es la madre) crea en el niño una sensación insalvable de rechazo y su "encierro" en una campana de cristal como mecanismo de defensa. Tal poética descripción ha contribuído a crear esplendentes sentimientos de culpa en las madres de los autistas, pero no tiene el más pequeño soporte epidemiológico, ni, mucho menos, científico. La pena es que la violenta inculpación a las madres y/o padres resulta un atroz precio neurótico que ellos pagan a cambio de recibir la inverosímil esperanza que esta falaz creencia comporta: el proceso es reversible si conseguimos vencer las defensas psicológicas psicóticas que el niño ha desarrollado para protegerse de sus esquizofrenógenos progenitores.
Esta urdimbre teórica no presenta ninguna comprobación empírica ni científica. Ello ha llevado a los investigadores a profundizar en las posibles causas biológicas por daño de alguna estructura cerebral. Los datos a favor son los siguientes: concomitancia del autismo con algunas entidades orgánicas (rubeola materna, retrasos mentales por anomalías cromosómicas como el síndrome de fragilidad del cromosoma X, tuberosis esclerosa, lesiones cerebrales perinatales y crisis convulsivas). Lo mismo cabe decir acerca de su mayor incidencia en gemelos idénticos así como la posibilidad de que el autismo se repita en miembros de una misma familia (50 a 100 veces mayor de lo esperable por simple azar).
Kaplan y Sadock (1990) consideran rotundamente que el autismo es un fenómeno orgánico, basándose en la acumulación de datos anteriormente citados. No habría una localización específica para la lesión cerebral, si bien habría implicaciones en cortex, cerebelo, tronco cerebral y sistema vestibular. Las pruebas neuropsicológicas sugieren que existe una afectación muy similar a las que vemos en pacientes con lesiones frontales (deficit en planificación, iniciativa y producción espontánea de nuevas ideas). El EEG muestra a menudo anormalidades sin focalidad. La TC es anormal en un 25 % de los casos, mientras que la RM craneal evidencia frecuentemente dilatación ventricular. La tomografía por emisión de positrones (PET) desveló un aumento del metabolismo de la glucosa en el lóbulo frontal en una muestra de sujetos autistas. Algunos subgrupos presentan niveles anormales de neurotransmisores o de sus metabolitos en el LCR.
Sea como sea, parece que lo más razonable es referirse al probable origen bioquímico, habida cuenta que las teorías psicogenéticas, aparte de culpabilizar a los padres, no aportan soluciones válidas para el tratamiento. Uta Frith (1993), de la Unidad de Desarrollo Cognitivo del Consejo de Investigaciones Médicas (Inglaterra), sostiene que la característica cognitiva básica de los autistas es su incapacidad para juzgar estados mentales, y para "pensar sobre el pensamiento". Un ejemplo: el niño autista es incapaz de entender un engaño, porque para él las cosas son tan eminentemente concretas que no le es posible apreciar pros y contras, ni las dos caras de la moneda. En una de sus investigaciones, los niños autistas ven una escena teatral en la que un personaje esconde la muñeca de una niña en un cajón, mientras la dueña de la muñeca, que la había dejado dentro de la cama, está ausente. Al ser preguntados los sujetos acerca de "dónde buscará la muñeca su dueña cuando vuelva", dieciseis de veintidos niños autistas con edad mental similar a 9 años contestaron que "en el cajón". No pudieron idear la posibilidad de que la dueña de la muñeca pensara algo que no era cierto (esta prueba se supera habitualmente por la generalidad de niños normales a los 4 años).
Experimentos similares en otros laboratorios confirman plenamente la incapacidad de los autistas para comprender estados mentales, lo que supone un amplio conjunto de consecuencias para gran cantidad de procesos cognitivos, pues comporta la nula capacidad de la mente para reflejarse a sí misma (pensar sobre el pensamiento). Frith concluye que la clásica triada del autismo (comunicación, imaginación, socialización) deriva de un único mecanismo cognitivo dañado, lo que supone un dato más para avalar la probable base biológica del trastorno.
Tratamiento
El tratamiento debe basarse en medidas educativas: técnicas de estimulación de las áreas subdesarrolladas (relación social, lenguaje, intereses). Dan un mejor resultado las que se basan en técnicas de modificación de conducta. Tal y como decíamos al hablar de retraso mental, es posible efectuar tales tareas en centros especiales para autistas, o bien integrando a los niños en una escuela normal. Las características de los niños y las posibilidades de hallar escuelas adecuadas en su ambiente próximo son las variables a manejar para decidir una u otra actuación. Medidas farmacológicas específicas no existen. En la tabla 2.1. exponemos las posibilidades actuales. Las medidas psicológicas se deben plantear como apoyo a la labor pedagógica especial. Es interesante hacer una terapia de apoyo a los padres de niños autistas, a la vez que se les imparten enseñanzas acerca de las técnicas de adiestramiento que deben emplear en la educación de sus hijos.
Pronóstico
El pronóstico del autismo es extremadamente variable. Depende del grado de gravedad (cuántos más síntomas existan peor será el pronóstico) y de la respuesta que presente el niño a la estimulación. Los autistas, a lo largo de la vida, pueden llegar a una adaptación considerada aceptable. Pueden incluso mantener un contacto social, mínimo pero gratificante, en ambientes bien estructurados, especialmente en el seno de la familia si ésta aprende a relacionarse con ellos sin rechazos ni renuencias. Tal adaptación depende, en cada caso concreto, de sus particularidades especiales. Los más brillantes intelectualmente llegan a tomar amarga conciencia de sus limitaciones, y, aún a pesar de sus esfuerzos, rara vez logran sentirse seguros de sí mismos o llegan a mantener contactos sociales amplios. Los menos brillantes, y aquéllos con mayores trastornos de conducta, pasan a engrosar la siniestra nómina de enfermos crónicos, parecidos a esquizofrénicos defectuales, alternando fases de agitación y agresividad con otras de embotamiento afectivo y sedación extrema provocada por el inevitable uso de neurolépticos, así como su frecuente internamiento en centros manicomiales de cuidados mínimos.


Tabla
Fármacos de posible empleo en el autismo
Fármaco Dosis Efectos secundarios Comentarios
Haloperidol u otros neurolépticos 1-16 mg/día de haloperidol
1-40 mg/día de trifluoperazina
15-200 mg/día de tioridazina Sedación. Distonías. Discinesia. Aumento de peso. síntomas extrapiramidales. Discrasis sanguíneas. Solamente útiles como sedantes, en casos de agresividad, agitación, etc.
Fenfluramina 1-1.5 mg/kg/día Pérdida de peso. Irritabilidad. mareos. Diarrea. Baja el nivel de serotonina en plasma. No es efectivo en todos los casos, pero algunos autistas responden bien en cuanto a disminuir la agresividad.
Antagonistas de los opiáceos 0.5-2 mg/kg/día Somnolencia. Agresividad. Posible hepatotoxicidad. Posible disminución de conductas autoagresivas.
Litio 600-2100 mg/día; mantener nivel plasmático entre 0.6-1.2 mEq/l Temblor. Aumento de peso. Cefalea. Posible toxicidad renal. Coadyuva cualquier otro tratamiento antiagresivo.
Eltoprazina En estudio. Es un agonista parcial de la serotonina. Reduce las conductas agresivas.
ß-bloqueadores

En estudio

CONDUCTA A SEGUIR (AUTISMO)
1. Ante la sospecha de autismo hay que efectuar una valoración sindrómica, basándonos en los criterios diagnósticos antes descritos. La presencia de trastornos en las tres áreas clave (relación social, lenguaje, actividades e intereses) debe orientar al diagnóstico de autismo, y -en caso de haber únicamente signos aislados- de trastorno no especificado del desarrollo.
2. Si la sospecha sigue es necesario que intervengan los especialistas (psicólogos o psiquiatras) para caracterizar el caso mediante exploración psicométrica, exploración de lenguaje y evaluación sistemática de la conducta.
3. Es pertinente agotar las exploraciones (genéticas, neurológicas, neurofisiológicas) para investigar la presencia de cuadros acompañantes (epilepsía, fenilcetonuria, etc.)
4. Si se comprueba el trastorno, es pertinente explicar a los padres que se trata de un trastorno orgánico, y advertirles acerca de las falacias de inculpación con que pueden encontrarse. Vale la pena ponerles en contacto con alguna asociación que integre a padres de niños autistas, comprobando primero que sus conceptos acerca de la enfermedad son los de organicidad. Tales asociaciones sin afán de lucro, poseen una excelente asistencia social que puede orientar a los padres acerca de las posibilidades de tratamiento, educación especial, etc., que mejor se ajuste a sus necesidades y a sus circunstancias.
5. En casos con capacidad intelectual límite (C.I. entre 65-75 y 80-85), es viable la educación integrada en una escuela normal. Sobre el papel la integración es una hipótesis impecable, pero no olvidemos que más de una escuela ya tiene dificultades para programar la educación de niños normales, por lo que mal puede integrar casos especiales. Una escuela con posibilidades de integración no debería tener más de 25 niños por clase, así como contar con el pertinente apoyo de maestros dedicados a la pedagogía terapéutica, y a ser posible especializados en el tratamiento de niños autistas.



TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO
Son trastornos del desarrollo en áreas específicas. Rendimiento escolar, lenguaje y psicomotricidad son las más fáciles de caracterizar.
FALLOS ESPECIFICOS DEL RENDIMIENTO ESCOLAR
Los trastornos de aprendizaje escolar pueden ser globales o específicos. Los trastornos globales suelen identificarse como "fracaso escolar". Se trata de un problema complejo en el que intervienen múltiples causas. Por supuesto, para que podamos hablar de fracaso escolar o de trastornos específicos deberemos constatar un nivel de aprendizajes significativamente inferior a lo que se considera normal para cada edad, siempre que el fallo no sea explicable por retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo o a déficits educativos de cualquier orden. En el apartado 3 de la parte II exponemos los trastornos globales del aprendizaje (que, por otra parte, no son considerados como una entidad por el DSM-III-R). Consideraremos ahora los trastornos específicos, que sí tienen carta de naturaleza en el manual de la Asociación Americana de Psiquiatría.
DISLEXIA
Hablamos de dislexia si al administrar a un niño pruebas estandarizadas de lectura (ver apéndice 3), en forma individual, el rendimiento del niño es significativamente menor del esperable por su edad y nivel académico. Deberemos entender el término dislexia como descriptivo y diagnóstico. No como un entidad nosológica caracterizada. Dislexia, como síntoma, no es sino una lectura perturbada. En el DSM-III-R añade dos criterios: el trastorno debe interferir negativamente los aprendizajes académicos, y no se deberá a defectos visuales, auditivos o neurológicos.
Durante mucho tiempo se ha asociado la dislexia a trastornos perceptivos, perceptomotrices, mal establecimiento de la lateralidad, escritura en espejo, inversión de letras, etc., y su tratamiento ha incluído técnicas para afirmar la percepción visual. Hoy en día tiende a considerarse la dislexia como un síntoma de una disfunción producida durante el periodo de almacenamiento y recuperación de la información lingüística, más que como una perturbación de los sistemas de percepción visual. En experiencias realizadas con niños disléxicos (Vellutino, 1987) se comprueba que son las propiedades lingüísticas de las palabras las que condicionan la memoria de los signos visuales que las representan. En otras palabras: si los disléxicos escriben en espejo, es como consecuencia de su trastorno de lectura, y no a la inversa.
La elección de un método determinado (global o fonético) para el aprendizaje de la lectura condiciona la aparición de trastornos de varios tipos en los niños disléxicos. Existen aprendizajes por métodos globales, es decir, métodos que parten de la comprensión de palabras enteras en las que el niño aprenderá a desglosar los fonemas concretos. Los métodos fonéticos parten del aprendizaje de fonemas ("cartografía fonética"), a partir de los cuales el niño formará palabras. En el primero de los casos, cuando el ni¤o se apoya excesivamente en la estrategia de la palabra entera sin utilizar los sonidos fonemáticos para conseguir decodificar términos nuevos, se impone un esfuerzo excesivo de memoria visual; los errores son inversiones y sustituciones: el/le, cabo/coba.
Los niños que se ejercitan exclusivamente en cartografías fonéticas y no emplean rasgos visuales ni significado de las palabras en su contexto, tendrán dificultades para leer fluidamente y comprender exactamente lo que están leyendo.
De ahí se deduce que lo correcto es el aprendizaje con métodos mixtos, que incluyan aprendizaje de fonemas (codificación) y procesos de aprendizaje de palabras enteras, desglosándolas en sus elementos (decodificación), pero siempre manejando lectura comprensiva, y adecuada evaluación del significado de las palabras en relación a su contexto. Los niños que han sido enseñados a identificar fonemas poseen mayor capacidad para identificar la palabra escrita.
Un dato más para deducir que la dislexia proviene de una perturbación lingüística más que de un fallo perceptivo, es la dificultad de los disléxicos para la lectura comprensiva, especialmente en frases que empleen sintaxis complejas, para el empleo de morfemas de inflexión (por ejemplo, terminales de las conjugaciones), concordancia de tiempos y números, y para distinguir los significados de palabras abstractas, "sin contenido" (tipo: si, pero, sus, etc.)
TRATAMIENTO DE LA DISLEXIA
Es importante la detección precoz. La lectura suele contemplarse como un objetivo educativo del ciclo inicial (preescolar, 1º y 2º EGB), por lo que es en estos niveles escolares cuando debería diagnosticarse.
El tratamiento debe basarse en una enseñanza individual, con un programa de lectura que incluya ambos enfoques anteriormente citados: global y fonético. Debe complementarse con un programa global de adiestramiento lingüístico. Entre los investigadores de la dislexia (Vellutino, 1987), empieza a generalizarse la idea de que, para la reeducación de niños disléxicos, no existe un sustituto de la enseñanza directa y reforzada de la lectura. En el apéndice 3 exponemos algunos programas para el diagnóstico de los problemas de lectura.
DISGRAFIA
La disgrafia, o trastorno específico en el desarrollo de la escritura, consiste en un nivel de escritura significativamente inferior al esperable por la edad del niño y su nivel escolar, detectado mediante el empleo de pruebas estandarizadas de escritura. Al igual que en el trastorno de lectura, el DSM-III-R considera necesario que el trastorno perturbe de forma significativa los aprendizajes académicos o las actividades diarias, y que no sea debido a déficits sensoriales periféricos.
Cuanto hemos dicho para el trastorno de lectura puede ser aplicado en los trastornos de escritura. De hecho la escritura no es sino la codificación gráfica del lenguaje, un metacódigo aplicable al código que, en sí significa el lenguaje. La escritura comporta un proceso de codificación, y cualquier alteración que perturbe los procesos codificadores/decodificadores de lectura puede interferir en la escritura.
También el tratamiento se basará en técnicas especialmente aplicadas a escritura, dentro del marco de una enseñanza individual, que contemple la conjunción de las dos metodologías (analítica y sintética) y la estimulación lingüística global.

DISCALCULIA
Hablamos de discalculia, o trastorno específico del desarrollo en el cálculo aritmético, cuando el rendimiento del niño en pruebas estandarizadas de cálculo es significativamente menos de lo esperable por su edad y nivel escolar. La interferencia sobre aprendizajes escolares y la ausencia de trastornos sensoriales periféricos como factores causales completan el criterio diagnóstico.
Es frecuente que hallemos este fenómeno asociado a la dislexia y a la disgrafia, a trastornos de atención y a problemas perceptivos. Creemos que es válido cuanto dijimos al hablar de dislexia, con la salvedad de que, en trastornos de cálculo aritmético, lo afectado sería el proceso de almacenamiento y recuperación de la información aritmética.
También el tratamiento debe incluir atención individual y un trabajo específico sobre conceptos aritméticos, combinando procesos analíticos y sintéticos, de codificación y de decodificación.

CONDUCTA A SEGUIR (DISLEXIA, DISGRAFIA, DISCALCULIA)
1. COMPRUEBE QUE SE TRATE REALMENTE DE UN PROBLEMA que cumple los criterios diagnósticos mencionados. Estos incluyen necesariamente el empleo de pruebas estandarizadas para evaluar el nivel de lectura, de escritura y de cálculo (ver apéndice 3).
2. Caso de tratarse de un problema auténtico, debería ser detectado, tratado y corregido dentro del centro escolar donde el niño cursa sus estudios (requiere un centro con 25-30 alumnos por clase, y con apoyo de profesor/es de educación especial (pedagogía terapéutica) acostumbrados a tratar problemas de este tipo. 3. Si el problema es grave (altera notablemente los rendimientos académicos o incluye la asociación de varios déficits) es pertinente la derivación a servicios o centros de Psiquiatría Infantil, especializados en el diagnóstico y/o tratamiento de este tipo de problemas. Deben poseer Depto. de reeducación, con especialistas en pedagogía terapéutica y/o logopedas.
4. En el caso de que el centro escolar (o el docente responsable del niño, o el psicólogo del colegio) no adviertan el problema, o no quieran considerarlo como tal, es pertinente derivar al niño hacia tratamientos específicos efectuados por profesionales de la pedagogía terapéutica, o por psicólogos y/o logopedas especializados en el tratamiento de este tipo de problemas. No tema recomendar un cambio escolar, pero asegúrese de que el nuevo centro tenga capacidad para asumir el problema del niño disléxico. En el capítulo 8 de esta Parte II, exponemos los criterios para aconsejar la repetición del curso. Recuerde que no hay métodos buenos y métodos malos para el aprendizaje de la lectura. Cualquier método, o la combinación de ellos, dará resultado si se aplica en la manera más adecuada para cada niño.









RETRASOS DE LENGUAJE

La existencia de un lenguaje simbólico es una característica diferencial de la especie humana. El niño suele iniciar sus balbuceos hacia el año de vida, y entre los 13 y los 16 meses iniciará el aprendizaje de nuevas palabras y de las estructuras morfosintácticas del lenguaje, que son dominadas -en lo básico- alrededor de los 3 años.
El aprendizaje de la propia lengua constituye para mucha gente la mayor hazaña intelectual que realizarán en toda su vida. Miller (1987) describe cómo el vocabulario de un bachiller superior, por ejemplo, consta de unas 40.000 palabras, cifra que se dobla si consideramos también palabras los nombres propios de personas y lugares y las expresiones idiomáticas.
Cuando hablamos de lenguaje es corriente distinguir entre aspectos articulativos (pronunciación), aspectos semánticos (vocabulario) y aspectos estructurales (morfosintaxis). En algunos casos trastornos en las tres áreas pueden presentarse en forma puntual, por separado. Pero es frecuente que todos los problemas se imbriquen dando como resultante trastornos generalizados. Por ejemplo: un trastorno de articulación hace que un niño pronuncie mal las palabras, pero también que las discrimine mal al oirlas; ello crea un déficit de vocabulario y un mal empleo del lenguaje como medio comunicativo, lo que -a su vez- repercutirá en una pobreza en el aprendizaje de las estructuras morfosintácticas.
TRASTORNOS ARTICULATIVOS DE LENGUAJE
Consisten en la dificultad persistente para articular el lenguaje en la forma adecuada de acuerdo con el periodo evolutivo del niño. Los criterios evolutivos del lenguaje se hallan en el apéndice 2. En el DSM-III-R expone como ejemplos de fallo articulativo la dificultad para articular los sonidos p, b, t, a los tres años, y los sonidos r, s, t, f, z, l, más arriba de los seis.
Tales trastornos pueden ser de origen lingüístico (primarios), ya sea por retrasos madurativos específicos de los centros de lenguaje, ya sea de origen externo (mala estimulación). También pueden ser secundarios a retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo o a hipoacusia. En este último caso el problema se agrava por déficits de discriminación en fonemas de sonido parecido (homofónicos) o de similar articulación (homorgánicos).
TRASTORNOS SEMANTICOS DE LENGUAJE
Consisten en un déficit en el conjunto del vocabulario, mala adquisición de nuevas palabras, empleo de palabras inadecuadas o peculiares, omisión de palabras, enlentecimientos en la evolución lingüística, baja comprensión del lenguaje (palabras o frases), problemas en la discriminación de sonidos... etc. Como vemos, consisten en un variopinto cuadro de ineficiencias lingüísticas, si bien en el DSM-IV los hallamos reducidos a dos categorías diagnósticas:
TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE EXPRESIVO
Caracterizado por un rendimiento significativamente bajo en pruebas estandarizadas para evaluar el lenguaje expresivo.

TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE RECEPTIVO
Con un rendimiento significativamente bajo en pruebas estandarizadas de lenguaje receptivo.
Sea como sea, los niños llegarán a consulta porque no hablan, o porque hablan poco, o porque hablan mal. También es frecuente que sea en el colegio donde se detecte un retraso de lenguaje, más o menos caracterizado.
Es necesario descartar problemas de retraso mental o de retrasos generalizados del desarrollo (el autismo tiene también un peculiar retraso de lenguaje). También es prudente comprobar la agudeza auditiva, pues muchas hipoacusias provocan, como síntomas más precozmente detectables, retrasos de lenguaje.
TRATAMIENTO DE LOS RETRASOS DE LENGUAJE
El tratamiento de los retrasos de lenguaje consiste en efectuar una reestimulación, contemplando los procesos alterados (dislalias, trastornos semánticos) y la existencia o no de problemas asociados en aprendizaje lectoescritor. Tal tratamiento es efectuado primariamente por los expertos en patología y terapéutica del lenguaje (logopedas). Las técnicas logopédicas son muy específicas y deben ser empleadas por profesionales.
En el apéndice 9 exponemos una serie de normas para estimular el lenguaje, que deben ser aplicadas por los padres y, en general, por las distintas personas que vayan a tratar al niño.

CONDUCTA A SEGUIR (RETRASO DE LENGUAJE)
1. Compruebe que se trate realmente de un retraso de lenguaje (mediante la aplicación de pruebas estandarizadas de lenguaje, o mediante consulta al logopeda).
2. Descartar otros procesos: retraso mental, o del desarrollo problemas sensoriales periféricos (hipoacusia)
3. En casos de retraso simple por falta de estimulación, si hay dificultades insalvables para poner el caso en manos de un logopeda, pueden recomendarse las pautas de estimulación lingüística.
4. No es prudente la inhibición ante esos problemas, esperando que con el paso del tiempo mejore la evolución del lenguaje. El tiempo de establecimiento de las estructuras básicas del lenguaje se extiende entre los 3 y los 6 años de vida. Cualquier acción iniciada más tarde, no halla el nivel madurativo óptimo para el aprendizaje de elementos lingüísticos. Ante cualquier duda, hay que poner el caso en manos del logopeda, o consultar a servicios y/o centros de psiquiatría infantil que cuenten con posibilidades para efectuar exploraciones logopédicas.


TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD
Los comportamientos evolutivos psicomotrices son diversos. En el apéndice 2 exponemos una escala de evaluación que contempla muchos de sus aspectos: coordinación dinámica de manos, coordinación dinámica general, equilibrio, rapidez motriz, estructuración rítmica, etc.
En el DSM-IV, se describe únicamente el trastorno del desarrollo en la coordinación motora. En sus criterios diagnósticos no incluye la nota baja en pruebas estandarizadas de coordinación, a pesar de que tales pruebas existen. En cambio se habla de una coordinación motora "por debajo del nivel esperado", que se manifiesta por un retraso en actividades motoras básicas (pasear, arrastrarse, sentarse), por la frecuencia con que al sujeto se le caen las cosas al suelo ("patosidad"), rendimiento pobre en el deporte o déficit de escritura, sin que pueda atribuirse a enfermedades musculares, parálisis cerebral ni a hemiplejía.
Tal y como hemos comentado al hablar de otros trastornos específicos del desarrollo son frecuentes las asociaciones de varios de ellos. Pocas veces el motivo de consulta viene dado por el retraso psicomotriz, a menos que se trata de un cuadro grave y muy evidente. Las más de las veces el trastorno del desarrollo en la coordinación motora es un hallazgo de las exploraciones neuropsicológicas.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOMOTRICES
El tratamiento consistirá en la aplicación de técnicas especialmente orientadas a la reeducación de las habilidades psicomotrices. Se aplican habitualmente por profesionales de la pedagogía terapéutica o por psicólogos que se hayan especializado en reeducación.

CONDUCTA A SEGUIR (RETRASO PSICOMOTRIZ)
1. COMPRUEBE QUE SE TRATE REALMENTE DE UN PROBLEMA que cumple los criterios diagnósticos mencionados. Es prudente el empleo de pruebas estandarizadas para evaluar el nivel psicomotriz en sus diversas áreas.
2. Caso de tratarse de un problema auténtico, debería ser detectado, tratado y corregido dentro del centro escolar donde el niño cursa sus estudios (si el niño está en edad escolar).
3. En el caso de niños en edad preescolar, o bien si el centro escolar no puede asumir el tratamiento, es pertinente derivar al niño hacia tratamientos específicos efectuados por profesionales de la pedagogía terapéutica, o por psicólogos especializados en el tratamiento de este tipo de problemas.
4. Si el problema es grave (altera notablemente los rendimientos académicos) o incluye la asociación de varios déficits, es pertinente la derivación a servicios o centros de Psiquiatría Infantil, especializados en el diagnóstico y/o tratamiento de este tipo de problemas.



















TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD
Introducción
HOJA DE INFORMACIÓN ACERCA DEL TDAH (Dr. Russell A. Barkley)
Características principales
Dificultad en la inhibición de respuestas, en el control de impulsos o en la capacidad para posponer la gratificación.
Exceso de actividad irrelevante a la tarea o actividad
Pobre atención sostenida o persistencia de esfuerzo en las tareas.
Recordar el hacer cosas o memoria de trabajo.
Desarrollo retrasado del lenguaje interno (la voz de la mente) y del seguimiento de reglas.
Dificultades con la regulación de emociones, motivación y excitación.
Disminución en la habilidad para solucionar problemas, la inventiva y la flexibilidad en al consecución de metas a largo plazo.
Mayor variabilidad de lo normal en la ejecución de tareas o trabajos.
Inicio temprano de las características principales.
Variación situacional de los síntomas.
Trayectoria relativamente crónica.
Resultado en la edad adulta.
Subtipos.
Prevalencia.
Etiologías.
Tratamiento.
¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?
¿Qué riesgos tiene el tratamiento con psicoestimulantes en niños con TDAH?
Interacciones de la medicación.



Introducción
Es un trastorno de naturaleza orgánica.
Las diferencias de la hiperactividad con un nivel alto de actividad normal están en que la primera es muy irregular, mal organizada y sin metas fijas.
Es diez veces más común en niños que en niñas.
En los niñosy niñas con déficit de atención se observan las siguientes características:
1. Dificultad en la organización de su trabajo, dando la impresión de que no ha escuchado las instrucciones
2. Le resulta muy fácil distraerse.
3. Comete errores por ser descuidado o impulsivo
4. Habla excesivamente en clase
5. No pude esperar su turno en situaciones de grupo
6. Nunca puede terminar lo que le piden
7. No pude jugar durante mucho tiempo seguido, como los niños de su edad
Sin tratamiento, puede perder sus estudios y amistades, por su incapacidad para cooperar en los juegos y otras actividades sociales.
El niño sufre porque cosecha más fracasos que éxitos, y es criticado por maestros y familiares que no conocen su problema.
El tratamiento incluye medicación y psicoterapia para el niño, ayuda a la familia y asesoramiento a los maestros.
Este trastorno se refiere a un patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad, cuya frecuencia y severidad es mayor que lo típicamente observado en personas que presentan este trastorno tienen mayor probabilidad de enfrentar un sinnúmero de problemas en el ámbito social, cognoscitivo, académico, familiar y emocional, al igual que un mayor riesgo de rezago en la conducta adaptativa. Este hecho ilustra el enorme impacto que pueden tener los síntomas que definen el TDAH en la persona afectada por esta condición, sea niño, adolescente o adulto. Así como en la familia y en los otros grupos sociales que son parte esencial de la vida de la persona (Bauermeister y Matos, 1997).
Aunque la mayoría de los investigadores conceptúan el TDAH como un trastorno con una predisposición neurobiológica significativa, esto no minimiza la importancia de los factores socioculturales. Estos juegan un papel importantísimo en la forma en que se expresan las conductas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad propias de este trastorno, así como en el significado o importancia que otras personas les atribuyen a estas conductas y, por consiguiente, en el nivel de tolerancia de las mismas. Un criterio fundamental para el diagnóstico del TDAH es la dificultad de la persona para autorregular el comportamiento de acuerdo a las demandas familiares, escolares, interpersonales, ocupacionales y comunitarias. Estas demandas están determinadas culturalmente y establecen qué conductas son permisibles, aceptables, esperadas o mandatorias en cada situación dada. Es necesario, pues, tomar en consideración la influencia de la cultura y el ambiente social del cual es parte la persona, si se quiere entender plenamente este trastorno, diagnosticarlo con acierto y proveer los tratamientos necesarios (Bauermeister, Berríos, Jiménez, Acevedo y Gordon, 1990).
En una investigación de Bird y colaboradores (1998), la prevalencia del trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad, diagnosticado por cuatro psiquiatras de niños, fue 16.2%. Es decir, virtualmente uno de cada seis niños reunió los criterios diagnósticos para el trastorno. Al requerir para el diagnóstico un criterio adicional de impedimento o inadaptación, la frecuencia del TDAH se redujo a 9.5%. Este dato demuestra que el diagnóstico de este trastorno no debe establecerse únicamente en base a la presencia de síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, ya que se estaría diagnosticando con el trastorno a personas que pueden estar bien adaptadas. Para diagnosticarlo es necesario que los síntomas contribuyan al funcionamiento desadaptado de la persona.
Tal como se desprende de lo anterior, los profesionales deben tener especial cuidado de entender lo mejor posible el trasfondo cultural de éstas. Los criterios diagnósticos actuales del TDAH requieren que los síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad hayan surgido en la niñez, que ocurran frecuentemente, que no correspondan al nivel de desarrollo de la persona, que hayan persistido a través del tiempo y que obstaculicen significativamente el funcionamiento de la persona en el hogar, en la escuela, en las relaciones con los compañeros y/o en el trabajo. Al aplicar estos criterios, es necesario tomar en consideración el hecho de que son las premisas socioculturales son las que establecen los parámetros para dilucidar si el funcionamiento de la persona en un contexto dado es adaptado o no.
HOJA DE INFORMACIÓN ACERCA DEL TDAH (Dr. Russell A. Barkley)
Esta hoja de información fue desarrollada por el Dr. Russell A. Barkley como una referencia inmediata para ser provista a los padres y maestros de niños con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o a adultos que han sido vistos en su práctica clínica y que han sido diagnosticados con el TDAH. La hoja recoge información importante acerca del TDAH, así como la visión del Dr. Barkley acerca del trastorno, basada en su nueva teoría. La misma puede entregarse como parte de la reunión de discusión que sigue a la evaluación. También puede ser enviada por correo a los maestros del niño junto con recomendaciones específicas para el manejo del niño en el aula. De igual modo, puede ser provista al patrono, al supervisor o a miembros de la familia de un adulto diagnosticado con el TDAH, por supuesto, con el permiso del adulto.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el término usado actualmente para describir un trastorno específico del desarrollo visto tanto en niños como en adultos, el cual comprende déficit en la inhibición de la conducta, en la atención sostenida y la resistencia a la distracción, y en la regulación del nivel de actividad de acuerdo a las demandas de la situación (hiperactividad o inquietud). Este trastorno a tenido etiquetas numerosa diferentes en el pasado siglo, incluyendo síndrome del niño hiperactivo, reacción hipercinética de la niñez, disfunción cerebral mínima y trastorno por déficit de atención (con o sin hiperactividad).
Características principales
Las características predominantes de este trastorno incluyen lo siguiente:
Dificultad en la inhibición de respuestas, en el control de impulsos o en la capacidad para posponer la gratificación. Notamos esto frecuentemente en la inhabilidad de la persona para detenerse y pensar antes de actuar; para esperar su turno mientras juega, conversa con otros o tener que esperar en una fila; para interrumpir el responder rápidamente cuando se hace evidente que las acciones de la persona ya no son efectivas; para resistir las distracciones mientras se concentra o trabaja; para trabajar por recompensas mayores a más largo plazo en vez de optar por unas más pequeñas e inmediatas, y para inhibir la reacción dominante o inmediata ante un evento, según la situación pueda demandarlo.
Exceso de actividad irrelevante a la tarea o actividad que está pobremente regulada según las demandas de la situación. En muchos casos, las personas con el TDAH se distinguen por ser excesivamente inquietas e intranquilas, como si estuvieran en “continuo movimiento”. Manifiestan un movimiento excesivo que no es requerido para completar una tarea, tal como menear los pies y las piernas, golpear suavemente las cosas, mecerse mientras están sentados o cambiar su postura o posición mientras ejecutan tareas relativamente aburridas. Los niños más pequeños con el trastorno pueden manifestar excesivamente actividades motrices gruesas, tales como correr, trepar u otras. A pesar de que esto tiende a declinar con la edad, los adolescentes con el TDAH son aún más inquietos e intranquilos que sus compañeros. En los adultos con el trastorno, esta inquietud puede ser más subjetiva que directamente observable, a pesar de que algunos adultos se observan inquietos e informan una necesidad de estar siempre ocupados o haciendo algo y ser incapaces de quedarse quietos.
Pobre atención sostenida o persistencia de esfuerzo en las tareas. Este problema frecuentemente surge cuando se le asignan a la persona actividades aburridas, tediosas, prolongadas o repetitivas que no tienen un atractivo intrínseco para ella. Tales personas a menudo no logran mostrar el mismo nivel de persistencia, tenacidad, motivación y fuerza de voluntad que otros de su edad cuando deben realizar tareas poco interesantes pero importantes. Con frecuencia informan aburrirse fácilmente con tales tareas y , por consiguiente, cambian de una actividad a otra sin completar ninguna de ellas. Es común la falta de concentración durante las tareas tediosas, aburridas o prolongadas, así como lo es la inhabilidad para regresar a la tarea en la que estaban trabajando si se les interrumpe inesperadamente. Por tanto, se distraen fácilmente durante períodos en los que la concentración es importante para la tarea que realizan, también pueden tener problemas para completar tareas rutinarias sin supervisión directa y para mantenerse en la tarea durante el trabajo independiente.
Estas son las tres áreas de dificultad más comunes asociadas con el TDAH. Sin embargo, las investigaciones sugieren que aquellos con el trastorno, particularmente con los subtipos asociados a comportamiento impulsivo (discutidos más adelante), también pueden tener dificultades en las siguientes áreas de funcionamiento psicológico:
Recordar el hacer cosas o memoria de trabajo. La memoria de trabajo se refiere a la capacidad para retener en la mente información que será usada para guiar las acciones de la persona, al momento o posteriormente. Es esencial para recordar hacer cosas en un futuro cercano. Las personas con el TDAH frecuentemente tienen dificultad con la memoria de trabajo y por tanto son descritas como olvidadizas para hacer cosas, incapaces de mantener en mente información importante que necesitarán para guiar sus acciones posteriormente, y desorganizadas en su pensamiento y en otras actividades, al punto que a menudo pierden de vista la meta de sus actividades. Pueden ser descritas frecuentemente como que actúan sin retrospección o previsión y son menos capaces de anticipar y prepararse para futuros eventos tan bien como otros, lo cual parece depender de la memoria de trabajo. Las investigaciones recientes sugieren que aquellos con el TDAH no pueden percibir o usar el tiempo tan adecuadamente como otros en sus actividades diarias, por tanto, frecuentemente llegan tarde a citas, no cumplen con límites de tiempo, están mal preparados para actividades venideras, y son menos capaces para proseguir con los planes y metas a largo plazo. Los problemas con el manejo del tiempo y el organizarse para eventos futuros son comunes en niños mayores y en adultos con el trastorno.
Desarrollo retrasado del lenguaje interno (la voz de la mente) y del seguimiento de reglas. Las investigaciones recientes sugieren que los niños con el TDAH están significativamente retrasados en el desarrollo del lenguaje interno (la voz privada dentro de nuestra mente que usamos para conversar con nosotros mismos, contemplar eventos y dirigir o regir nuestro comportamiento). El habla privada es absolutamente necesaria para el desarrollo normal de al contemplación, la reflexión y la autorregulación. Su retraso en aquellos con el TDAH contribuye a problemas significativos con la habilidad para seguir reglas o instrucciones; para leer y seguir instrucciones cuidadosamente; para darle seguimiento a sus propios planes, reglas y “listas de cosas por hacer”; y aún para actuar teniendo en mente los principios legales o morales. Cuando se combina con las dificultades con la memoria de trabajo, este problema con el habla privada a menudo resulta en una interferencia significativa con la comprensión de la lectura, especialmente en asignaciones de lectura complejas, poco interesantes o extensas.
Dificultades con la regulación de emociones, motivación y excitación. Los niños y adultos con el TDAH frecuentemente tienen problemas inhibiendo sus reacciones emocionales ante eventos tan bien como lo hacen otros de su edad. No es que las emociones que experimentan sean inapropiadas, sino que es más probable que manifiesten públicamente, más que otros, las emociones que experimentan. Parecen ser menos capaces de “internalizar” sus sentimientos, de mantenerlos para sí mismos y, cuando lo hacen, de moderarlos como otros lo harían. Por ende, aparentan ser menos maduros emocionalmente, más reactivos con sus sentimientos y más impetuosos, irritables y frustrados fácilmente por los eventos, junto a este problema con al regulación de las emociones, están las dificultades que tienen para generar motivación intrínseca para las tareas que no tienen ningún atractivo o recompensa inmediata para ellos. Esta dificultad para crear motivación privada, “empuje” o determinación los hace parecer frecuentemente con falta de voluntad o autodisciplina, pues no pueden mantenerse en cosas que no les proveen recompensa, estimulación o interés inmediato. Su motivación para trabajar con tesón y durante tiempo prolongado depende del ambiente inmediato, mientras que otros desarrollan una capacidad para motivarse intrínsecamente en ausencia de recompensas u otras consecuencias inmediatas. También relacionada con estas dificultades para regular la emoción y la motivación está la de regular su nivel general de excitación para enfrentarse a demandas situacionales. Aquellos con TDAH encuentran difícil activarse o motivarse para iniciar algún trabajo que debe hacerse, se quejan frecuentemente de ser incapaces de mantenerse alertas o despiertos en situaciones aburridas, y a menudo parecen “soñar despiertos o estar en las nubes” cuando deben estar más alertas, enfocados y participar activamente en una tarea.
Disminución en la habilidad para solucionar problemas, la inventiva y la flexibilidad en al consecución de metas a largo plazo. Frecuentemente, cuando participamos en actividades dirigidas a una meta, encontramos problemas que son obstáculos para alcanzar la misma. En estas situaciones, las personas deben ser capaces de generar rápidamente una variedad de opciones para sí mismas, de considerar sus desenlaces respectivos y de seleccionar, de entre ellas, aquellas que parecen ser más efectivas para superar el obstáculo, de tal modo que puedan continuar hacia su meta. Las personas con el TDAH encuentran teles obstáculos en sus metas mucho más difíciles de superar, abandonan sus metas frecuentemente al enfrentarse a obstáculos, y no se toman el tiempo de pensar en otras opciones que podrían ayudarles a seguir hacia su meta. Por tanto, pueden parecer menos flexibles al acercarse a situaciones problemáticas y con mayor probabilidad de responder automáticamente o por impulso y, por ende, son menos creativas que otras para superar los obstáculos en el camino hacia sus metas. Estos problemas pueden ser evidentes incluso en el habla y en la escritura de aquellos que padecen el trastorno, ya que son menos capaces de unir rápidamente las ideas de sus pensamientos en una explicación más organizada y coherente. De este modo, tienen más dificultades para unir con rapidez sus acciones o ideas en una cadena de respuestas que logre efectivamente la meta que se les ha dado, sea ésta de naturaleza verbal o conductual.
Mayor variabilidad de lo normal en la ejecución de tareas o trabajos. Es típico de aquellos con el TDAH, especialmente con subtipos asociados al comportamiento impulsivo, el exhibir una variabilidad sustancial a través del tiempo en la ejecución de su trabajo. Estas oscilaciones amplias pueden ser encontradas en la calidad, cantidad y rapidez de su trabajo. Además, fracasan en mantener un patrón relativamente uniforme de productividad y exactitud en su trabajo de momento a momento y de día a día. Tal variabilidad es a menudo incomprensible para quienes la observan, ya que es claro que en algunos momentos la persona con el TDAH puede completar su trabajo rápida y correctamente, mientras que en otros momentos ejecuta sus tareas pobremente, imprecisamente y de manera bastante errática. Ciertamente, algunos investigadores entienden que este patrón de alta variabilidad en las actividades relacionadas con el trabajo es tan distintiva del trastorno como lo es la pobre inhibición e inatención descritas anteriormente.
Inicio temprano de las características principales. Los síntomas del TDAH parecen surgir, en promedio, entre los 3 y los 6 años de edad. Esto es así particularmente para aquellos subtipos del TDAH asociados con comportamiento hiperactivo e impulsivo. Otros pueden desarrollar sus síntomas un poco más tarde en la niñez, pero ciertamente la gran mayoría de aquellos que padecen el trastorno han tenido algunos síntomas desde antes de los 13 años. Aquellos que tiene el TDAH del tipo predominantemente inatento, el cual no está asociado con impulsividad, aparentan desarrollar sus problemas de atención más tarde que los otros subtipos, frecuentemente durante la niñez media o tardía. Por tanto, se piensa que el desorden se inicia en la niñez, sin importar el subtipo, sugiriendo que si estos síntomas se desarrollan por primera vez durante la edad adulta se deben sospechar otros trastornos mentales en vez del TDAH.
Variación situacional de los síntomas. Es probable que los síntomas principales del TDAH cambien marcadamente como consecuencia de la naturaleza de la situación en la que la persona se encuentre. Las investigaciones sugieren que aquellos con el TDAH se comportan mejor en situaciones de uno a uno, cuando hacen tareas que disfrutan o encuentran interesantes, cuando hay una recompensa inmediata por portarse bien, cuando son supervisados, cuando su trabajo es hecho temprano en el día en vez de más tarde, en el caso de los niños, cuando se encuentran con sus padres en comparación a cuando se encuentran con sus madres. Por el contrario, pueden manifestar más síntomas en situaciones de grupo, cuando deben realizar trabajos aburridos, cuando deben trabajar independientemente de supervisión, cuando su trabado debe ser realizado más tarde en el día o cuando están con sus madres. En ocasiones, o en algunos casos, estos factores situacionales pueden tener poco efecto en el nivel de síntomas del TDAH de la persona, pero han sido notados lo suficiente en las investigaciones como para hacer que sea importante considerar tales cambios en los síntomas.
Trayectoria relativamente crónica. A menudo, los síntomas de TDAH son bastante estables en el desarrollo. A pesar de que el nivel absoluto de síntomas declina con la edad, esto también es cierto para los niveles de inatención, impulsividad y actividad de las personas normales. De modo que aquellos con el TDAH pueden estar mejorando en su comportamiento pero no siempre alcanzan el nivel de sus compañeros. Esto parece dejarlos crónicamente por debajo de otros de su edad en la capacidad para inhibir la conducta, sostener la atención, controlar la distracción y regular su nivel de actividad. Las investigaciones sugieren que, de los niños diagnosticados clínicamente con el trastorno en la niñez, entre el 50 y el 80% continuará cumpliendo con los criterios para el diagnóstico en la adolescencia y entre el 10 y el 65% puede continuar en la edad adulta. Tenga o no el síndrome completo en la edad adulta, por lo menos entre el 50 y el 70% puede continuar manifestando alguno de los síntomas que le causan algún impedimento en su vida adulta.
Resultado en la edad adulta
Se ha estimado que entre el 15 y el 50% de los niños con el TDAH eventualmente supera el trastorno. Sin embargo, estas cifras vienen de estudios de seguimiento en los que no se usaron los criterios diagnósticos actuales y más rigurosos para el trastorno. Cuando se usan criterios más apropiados y modernos, probablemente sólo entre el 20 y el 35% de aquellos con el trastorno ya no tiene síntomas que resultan en impedimento en su vida adulta. A lo largo de su vida, una minoría significativa de estos experimenta un mayor riesgo de desarrollar conducta oposicional y desafiante (>50%), problemas de conducta y dificultades antisociales (25-40%) y baja estima propia y depresión (25%). Aproximadamente, entre el 5 y el 10% puede desarrollar trastornos mentales más serios, tales como trastorno maníaco-depresivo. Entre el 10 y el 20% puede desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en al edad adulta; la mayor parte de estos también tendrá problemas con el abuso de sustancias legales (p.e., alcohol y tabaco) o ilegales (p.e., marihuana, cocaína y el uso ilegal de drogas recetadas). El riesgo es mayor entre los que tuvieron un trastorno de conducta o delincuencia durante la adolescencia. A pesar de estos riesgos, más de la mitad de aquellos con el TDAH no desarrollan estas dificultades asociadas o trastornos. Sin embargo, la mayoría ciertamente experimenta problemas con la ejecución académica. Por ejemplo, tanto como entre el 30 y el 50% ha repetido su grado escolar por lo menos una vez, y entre el 25 y el 36% nunca ha completado la escuela secundaria.
Como adultos, es más probable que aquellos con el TDAH tengan un nivel bajo de educación relativo a su habilidad intelectual y trasfondo educativo familiar. Es también probable que experimenten dificultades con el ajuste en el trabajo y que puedan estar ocupando posiciones que no están a la par con su inteligencia y su trasfondo educativo y familiar. Tienden a cambiar de trabajo más frecuentemente que otros, a veces por aburrimiento o por problemas interpersonales en el lugar de trabajo. También tienden a tener más cambios de amistades y de relaciones románticas, y parecen más propensos a la discordia marital y al divorcio. Al conducir, son relativamente comunes las dificultades con el exceso de velocidad, así como más consecuencias legales por este comportamiento (citaciones, multas de tráfico). En algunos casos, es posible que tengan más accidentes con vehículos de motor que otros conductores. Por tanto, es más probable que se les suspenda o revoque su licencia para conducir.
Subtipos
Desde 1980, se ha hecho posible ubicar a las personas con el TDAH en varios subtipos, dependiendo de las combinaciones de síntomas que presentan, a aquellas que tienen dificultades principalmente con conducta impulsiva e hiperactiva, y no con la atención o la concentración, ahora se les reconoce que tienen el TDAH del tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo. Las personas con el patrón opuesto, inatención significativa sin ser impulsivas o hiperactivas, se les reconoce que tienen el TDAH tipo predominantemente inatento. Sin embargo, la mayoría de las personas con el trastorno manifiestan ambas características clínicas y se les denomina con el TDAH tipo combinado. Las investigaciones acerca de las personas con el tipo combinado sugieren que es probable que desarrollen primero sus síntomas hiperactivos y/o impulsivos, usualmente durante los años preescolares. Por lo tanto, a esta edad, pueden ser diagnosticadas con el tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, éstas eventualmente pasan a desarrollar las dificultades con el lapso de atención, la persistencia y la distracción a los pocos años de entrar en la escuela, y son entonces diagnosticadas con el tipo combinado.
Hay considerablemente menos investigaciones acerca del TDAH del tipo predominantemente inatento, o lo que antes se llamaba trastorno por déficit de atención sin hiperactividad. Los resultados de las investigaciones sugieren algunas diferencias cualitativas entre los problemas de atención que estas personas presentan y los que presentan otros tipos del TDAH, en donde el comportamiento hiperactivo o impulsivo está presente. El TDAH del tipo predominantemente inatento parece estar más asociado con “soñar despierto”, pasividad, lentitud, dificultades con la atención selectiva o enfocada (seleccionar entre información importante y no importante), procesamiento lento de información, confusión mental, aprenhensión social o timidez, hipoactividad y la recuperación inconsistente de información de la memoria. También es considerablemente menos probable que esté asociado con impulsividad (por definición) así como con comportamiento oposicional-desafiante, problemas de conducta o delincuencia. De continuar demostrándose estas diferencias en investigaciones futuras, habría, en efecto, una buena razón para ver este subtipo como un desorden separado y distinto del TDAH.
Prevalencia
En los Estados Unidos, se estima que el TDAH ocurre en aproximadamente el 3-7% de la población infantil y aproximadamente en el 2-5% de la población adulta. Entre los niños, la proporción por género es aproximadamente de 3:1, siendo los varones más propensos que las niñas a tener el trastorno. Entre adultos, la proporción por género se reduce a 2:1 o menos. Se ha encontrado que el trastorno existe virtualmente en todos los lugares en los que ha sido investigado, incluyendo América del Norte, América del Sur, Puerto Rico, Gran Bretaña, Escandinava, Europa, Japón, China, Turquía y el Medio Oriente. Puede que al trastorno no se le llame TDAH en algunos de estos lugares, y que no sea tratado de la misma manera que en Estados Unidos y Canadá, pero hay pocas dudas de que el trastorno es virtualmente universal entre las poblaciones humanas. Es más probable encontrar el trastorno en familias donde otros tienen el trastorno o donde la depresión es más común. También es más probable que ocurra en aquellos con problemas de conducta y delincuencia, trastornos de tic o síndrome de Tourette o problemas de aprendizaje, al igual que en personas con un historial de exposición prenatal al alcohol o al humo del tabaco, nacimiento prematuro o peso significativamente bajo, o trauma significativo de las regiones frontales del cerebro.
Etiologías
Las investigaciones indican que el TDAH tiene una contribución biológica muy fuerte. A pesar de que aún no se han identificado causas precisas, hay pocas dudas de que la herencia / genética hace la contribución mayor a la expresión del trastorno en la población. El promedio estimado en que el TDAH se hereda es de aproximadamente un 80%, queriendo decir que los factores genéticos explican el 80% de las diferencias entre personas con este conjunto de rasgos conductuales. A modo de comparación, considerese que esta cifra iguala a aquella para el papel que desempeña la genética en la estatura humana. Los investigadores han identificado varios genes asociados con el trastorno y , sin duda, van a identificar más, dado que el TDAH representa un conjunto de rasgos conductuales complejos y por tanto, es poco probable que un solo gen pueda explicar el trastorno. En aquellos casos en los que la herencia no parece ser un factor, se ha encontrado que las dificultades durante el embarazo, la exposición prenatal al alcohol o al humo del tabaco, el parto prematuro y el peso significativamente bajo al nacer, y los niveles excesivamente altos de plomo en el cuerpo, así como el daño postnatal a las regiones prefrontales del cerebro, son factores que contribuyen al riesgo del trastorno en grados variados. A pesar de la contribución de estas experiencias, la gran mayoría de los niños con este diagnóstico no tiene daño cerebral. Las investigaciones empíricas no han apoyado las creencias populares de que el TDAH surge de un consumo excesivo de azúcar, de aditivos en los alimentos, de exposición excesiva a la televisión o del pobre manejo del niño por los padres. Algunos medicamentos usados para tratar trastornos convulsivos en niños pueden tener efectos secundarios que aumenten los síntomas de TDAH, pero estos efectos son reversibles.

Tratamiento
No se ha encontrado ningún tratamiento que cure este trastorno, pero existen muchos que pueden ayudar efectivamente con su manejo. Dentro de estos tratamientos lo principal es, en el caso de los niños, la educación de la familia y del personal escolar acerca de la naturaleza del trastorno y su manejo; en el caso de los adultos con el TDAH, la educación y consejería de éstos y de los miembros de su familia. Sin embargo, entre los tratamientos que resultan en mayor grado de mejoría de los síntomas del trastorno, las investigaciones apoyan abrumadoramente el uso de los medicamentos (p.e., metilfenidato [Ritalin, Rubifen], d-anfetamina [Dexedrine], una combinación de diferentes formas de anfetamina [Adderall] y en casos raros, pemolina [Cylert]). La evidencia también muestra que los antidepresivos tricíclicos, en particular la desipramina, también pueden ser efectivos en el manejo de los síntomas del trastorno, así como de los síntomas coexistentes de ansiedad o de un trastorno del estado de ánimo. No obstante, estos antidepresivos no parecen ser tan efectivos como los estimulantes. La evidencia de las investigaciones es más bien variada en términos de si la clonidina es o no de beneficio específico para el manejo de estos síntomas, aparte de sus conocidos efectos de sedación. Un pequeño porcentaje de las personas con el TDAH puede requerir combinaciones de estos u otros medicamentos para el manejo de su trastorno.
Los tratamientos psicológicos, tales como la modificación de conducta en el aula y el adiestramiento a padres en métodos de manejo de la conducta del niño, han demostrado producir beneficios a corto plazo en estos escenarios. Sin embargo, las mejorías que rinden están limitadas frecuentemente a aquellos escenarios en los que el tratamiento está ocurriendo y no se generalizan a otros escenarios que no son incluidos en el programa de manejo. Más aún, estudios recientes sugieren que, tal como con los medicamentos discutidos anteriormente, las ganancias obtenidas durante el tratamiento pueden perderse una vez que el tratamiento haya terminado. Por tanto, parece ser que los tratamientos para el TDAH deben ser combinados frecuentemente y deben ser mantenidos por períodos largos de tiempo para sostener los efectos iniciales del tratamiento. Con relación a esto, el TDAH debe verse como cualquier otra enfermedad médica crónica que requiere tratamiento continuo para su manejo efectivo. Pero cuyo tratamiento no libra a la persona del trastorno. Algunos niños con el TDAH pueden beneficiarse de adiestramiento en destrezas sociales siempre que éste se incorpore a su programa escolar.
Los tratamientos con poca o ninguna evidencia empírica de efectividad incluyen el manejo dietético (tal como altas dosis de vitaminas, minerales, microelementos u otros remedios naturales populares, así como la eliminación del azúcar en la dieta), la bioretroalimentación, el tratamiento quiropráctico o el adiestramiento en integración sensorial, a pesar de la popularidad de algunos de estos acercamientos terapéuticos. La psicoterapia a largo plazo, la terapia de juego y otros enfoques psicoterapéuticos pueden ser de valor para tratar las dificultades psicológicas que están asociadas al TDAH. Sin embargo, no hay evidencia empírica en cuanto a su efectividad para el tratamiento del trastorno en sí.
El tratamiento del TDAH requiere una evaluación comprensiva de los aspectos conductuales, psicológicos, educativos y, a veces, médicos, seguida por la educación de la persona o los miembros de su familia acerca de la naturaleza del trastorno y los métodos probados como efectivos para ayudar en su manejo. Es probable que el tratamiento sea multidisciplinario, requiriendo la asistencia de las profesiones de la salud mental, educativas y médicas en varios puntos a lo largo de su trayectoria. El tratamiento debe ser provisto por períodos largos para ayudar a aquellos con el TDAH en el manejo continuo del trastorno. Al hacer esto, muchos pueden llevar vidas satisfactorias, razonablemente ajustadas y productivas.
El tratamiento del TDAH exige la integración de una serie de medidas: Tratamiento ambiental. El chico con TDAH debe ser comprendido. No debe ser inculpado por su falta de atención ni por su hiperactividad, que él, por sí mismo, no es capaz de controlar.
Tratamiento pedagógico. Debe ser encauzado de forma estrecha, prestándole una atención individual, cuidando de que se fije en las cosas, y asegurándonos de que ha comprendido un tema antes de pasar al siguiente. Es frecuente que el chico con TDAH pase desapercibido hasta 5º o 6º de EGB. Hasta ese curso depende de un solo profesor, el cual puede llegar a conocer bien las características de cada chico y programar a lo largo del día las actividades para que los 2 ó 3 chicos con TDAH de su grupo se mantengan activos la mayor parte del tiempo. Pero a partir de 5º o 6º, la existencia de varios profesores distintos, con tiempos limitados (alrededor de 1 hora) para cada clase, hace que el chico con TDAH pase las horas sin enterarse, y sin que nadie se entere de que él no se entera. El funcionamiento escolar deun chico con TDAH dependerá de su propio nivel de inteligencia, de si se encuentra o no un tratamiento médico adecuado, de si sus profesores comprenden o no sus dificultades, y de si se ponen o no los medios para corregirlas.
Es necesario capacitar al chico hiperactivo para tener una mejor adaptación escolar e impedir que se vuelva resentido e inseguro. Lo más adecuado es adaptar el ambiente a las necesidades de estos chicos, lo cual impone tener que dar consejos prácticos a los padres y ayudarlos a aplicar técnicas concretas para tratar a los chicos. La educación de padres y maestros, en lo que son los problemas de los chicos hiperactivos y cómo manejarlos, parece ofrecer la mejor esperanza para capacitar a los pacientes a sentirse confiados y felices, a pesar de las limitaciones de su temperamento.
Es probable que los chicos hiperactivos precisen atención, no solamente por la hiperactividad, la disatención y los trastornos de aprendizaje, sino también por las desadaptaciones ambientales y las alteraciones de comportamiento. En la parte de este trabajo dedicada a alteraciones funcionales del comportamiento hallaremos muchas de las pautas que es necesario seguir con la familia, los maestros y, en general, con los diversos ambientes donde el niño vaya a desenvolverse. En el apéndice 7 exponemos un programa de modelación para encauzar la conducta hiperactiva.
Tratamiento médico. Los mejores resultados se han descrito con las amfetaminas (dextroamfetamina especialmente). Sus riesgos (anorexia, potencial aditivo) han promovido el empleo de sustancias menos comprometidas; de ellas el metilfenidato (alfa-fenil-2-piperidineacético-metil-ester), la pemolina (2-amino-5-fenil-2-oxazolin-4-ona) y el magnesio-pemolina son los de mayor difusión. Probablemente el metilfenidato sea la más empleada. Deben valorarse los efectos secundarios (la anorexia puede acontecer, aunque en menor grado que con las amfetaminas, y también su acción inhibitoria de la secreción de la hormona del crecimiento por las variaciones que induce sobre ritmo de sueño).
Una opción interesante es la pemolina, si bien las dosis aconsejables (1-2 mg por kg de peso y día en una sola dosis, por la mañana) obligan a recetarlo en formulación magistral, habida cuenta de que en nuestro país existe solamente en una asociación a dosis fija de 10 mg por comprimido. Por otra parte, posee los mismos riesgos que los demás derivados fenil-etil-amínicos, al que se añade el de inducción enzimática hepática, sensiblemente mayor que con el metilfenidato (el cual se metaboliza extrahepáticamente en más del 80 %). En la tabla 2.1. exponemos las particularidades de dichos medicamentos.
En aquellos casos en que el empleo de estimulantes potentes conlleve un riesgo (antecedentes convulsivos, hepatitis tóxica, etc.) podemos recurrir a la piritioxina en dosis de hasta 900 mg por día, o a la combinación de piracetam (más de 3 g al día) y precursores de la colina (citicolina, pirisuccideanol). Stewart, en 1970, con una buena perspectiva temporal del problema admitía que los psicoestimulantes provocan tan buenos resultados que uno se ve tentado a basar el tratamiento en el uso de un fármaco. Advierte que el efecto de los estimulantes es puramente sintomático y temporal, por lo que el uso de éstos debe orientarse a capacitar al chico hiperactivo para tener una mejor adaptación escolar e impedir que se vuelva resentido e inseguro.
La historia del tratamiento con activadores está ligada a la historia misma de la "disfunción cerebral mínima". Según el NIMH (National Institute of Mental Health, USA) el 2% de niños en edad escolar (unos 400.000) están bajo tratamiento estimulante (metilfenidato y derivados fenil-etil-amínicos especialmente); al mismo tiempo señala el NIMH que alrededor de 4 millones serían los beneficiarios potenciales de un tratamiento de este estilo. Los primeros trabajos sobre el tema (Bradley, Arnold) hablaban ya de resultados espectaculares. Derivados de la fenil-etil-amina, metilfenidato, fenetilina, cafeína, pemolina, derivados del dimetilaminoetanol, precursores directos de la colina (citicolina), piracetam, son los fármacos más frecuentemente invocados.
Su efecto general: son estimulantes indirectos de las catecolaminas, en especial dopamina, al tiempo que inhiben la recaptación de la dopamina por parte de las neuronas presinápticas. El resultado es un aumento de activación (arousal) en varias regiones cerebrales, entre ellas la formación reticular ascendente, cuyos efectos neurofisiológicos serían: una disminución de la sincronía cerebral, una aceleración del ritmo bioeléctrico y una atenuación de la hiperexcitabilidad neurónica. Desde el punto de vista neuropsicológico se produce un incremento de los mecanismos de alerta que conlleva una mejora de la concentración. Según Eysenck los efectos sobre la percepción y la forma de procesar la información, provocan un "aumento de la introversión" que conllevaría una disminución de la hiperactividad. Clínicamente es factible observar, en numerosos casos, la mejora de la atención y la disminución de la hiperactividad. Los resultados pueden llegar a ser tan espectaculares que llaman mucho la atención del observador no avisado.
¿Cuánto tiempo debemos mantener el tratamiento?
Este es uno de los puntos que más suele preocupar a los médicos no especialistas y, no digamos, a los no médicos (psicólogos, maestros, etc.) El tratamiento con activadores es sintomático, pero tiene una finalidad muy clara a medio-largo plazo: evitar la desadaptación del niño y facilitar sus aprendizajes escolares (al disminuir la hiperactividad y mejorar la concentración).
El tiempo de tratamiento es muy evidente: mientras persista el trastorno de hiperactividad y falta de atención. Es imprevisible de entrada predecir tal duración. Normalmente el TDAH suele perder fuerza a la entrada de la adolescencia, por lo que no es raro tener que mantener al tratamiento hasta los 13-14 años. Ello puede significar muchos años de tratamiento (más de 8 en algunos casos). Es pertinente, de vez en cuando, cesar la medicación en forma gradual para evaluar la respuesta respuesta y decidir acerca de la pertinencia o no de continuar el tratamiento.
Fármacos simpaticomiméticos para el tratamiento del TDAH
Fármaco Dosis Efectos secundarios Comentarios
Dextroamfetamina 2.5 a 40 mg/día Insomnio. Anorexia. Pérdida de peso. Taquicardia. Tics. Baja el umbral convulsivante. Aprobada en USA para niños de 3 años o más. Dar la última dosis antes de las 2 de la tarde. Antes de las 8 de la mañana en el caso de formas retard.
Metilfenidato 10 a 60 mg/día idem. Retraso del crecimiento estatoponderal. Aprobada en USA para niños de 6 años o más. Dar última dosis antes de las 2 de la tarde. Repartir en dos dosis (mañana y mediodía). Controles de peso y estatura.
Pemolina 37.5 - 112.5 mg/día idem. Posible inducción enzimática hepática. Aprobada en USA para niños de 6 años o más. Una sola dosis antes de las 8 de la mañana.
Atomoxetina 1-1,5 mg/kg peso/día Falta experiencia
Metilfenidato retard 10-60 mg/d Mismos que metilfenidato
¿Qué riesgos tiene el tratamiento con psicoestimulantes en niños con TDAH?
Los trastornos por déficit de atención mejoran espectacularmente con el empleo de medicación psicoestimulante. Tal medicación mejora también la capacidad de concentración en sujetos normales (Rapoport y col., 1980). La medicación debe considerarse como una ayuda temporal que va a mejorar la capacidad de concentración al tiempo que disminuye la hiperactividad. No debe emplearse como un fin, en sí, sino como un medio para lograr que el niño mantenga unas pautas de conducta más adaptativas que las derivadas de su trastorno, y para que sus posibilidades de aprendizaje no se encuentren disminuídas por la disatención. Por supuesto, debe administrarse bajo un riguroso control de los riesgos (crecimiento, inducción enzimática, anorexia, insomnio y habituación). La verdad es que se relatan muy escasos problemas reales de secundarismo en la bibliografía paidopsiquiátrica a pesar de que los medicamentos psicoestimulantes simpáticomiméticos son etiquetados a veces como "drogas". No es extraño que en los circuitos marginales del mercado negro se vendan como tales. Bajo los nombres de "speed", "amfetas", "furia", y otros no menos significativos, los derivados simpaticomiméticos gozan de predicamento entre los consumidores de estimulantes. Derivados ilegales más sofisticados, como el "extasis", gozan de pretendidas virtudes afrodisíacas. La cocaína sería el "hermano mayor ilegal", aunque la verdad es que la administración de anfetamina pura por vía nasal "engaña" a los habituales de la "nieve" (cocaína).
Pero estas cicunstancias no deben desalentarnos a indicar la administración controlada de tales fármacos cuando están médicamente indicados. Los efectos indeseables más limitantes serían: detención (transitoria) del crecimiento, incremento de la ansiedad, empeoramiento del hipertiroidismo, empeoramiento de las psicosis y disminución del umbral convulsivante. La detención del crecimiento no está en absoluto clara, y, al parecer, no correlaciona con pretendidos trastornos del sueño (lo que interferiría en la producción de hormona del crecimiento durante la noche). Es fácil de controlar, y no resulta definitiva. En estos casos se recomienda interrumpir el tratamiento durante los fines de semana y los periodos vacacionales, lo que no sería necesario en caso de no aparecer este efecto adverso. Si, aún así, persistiera, debería considerarse la posibilidad de interrumpir el tratamiento con fármacos activadores.
En el caso de aparecer náuseas, anorexia o pérdida de pero, se deberá administrar la medicación con las comidas y recomendar alimentos con alto valor calórico. Los fenómenos de rebote pueden obviarse empleando activadores con vida media más larga (pemolina). En el caso de aparecer ansiedad, agitación o irritabilidad, deberá ajustarse la dosis. De todas formas la evaluación sería distinta en el caso de aparecer la ansiedad tras la administración (fase de elevación del nivel plasmático) en cuyo caso deberíamos disminuir la dosis, o al finalizar el efecto (fase de caída del nivel plasmático) lo que aconsejaría aumentar la dosis o pasar a fármacos de vida media larga. Los efectos secundarios más graves serían la dependencia psíquica o física, relacionados con un aumento de la tolerancia.
No existen evidencias en cuanto a desarrollo de tolerancia en el empleo de simpaticomiméticos en el tratamiento del TDAH infantil.
Los efectos secundarios citados no resultan difíciles de controlar y de tratar, aparte de que son realmente infrecuentes en niños. Los problemas de mala imagen social no deberían influir negativamente haciendo que los médicos infrautilicemos un tratamiento clínicamente comprobado, y que ha superado los controles más rigurosos del mundo (como son los efectuados por la FDA en USA). La eficacia de los simpaticomiméticos en TDAH llega al 80% .
Interacciones de la medicación
Los simpáticomiméticos enlentecen el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos (lo que se emplea a veces como ventaja en el tratamiento de las depresiones resistentes) aumentando los niveles plasmáticos. Lo mismo sucede con la warfarina, primidona, fenobarbital y difenilhidantoína. Aunque es de escasa o nula importancia en niños, hay que recordar la disminución del efecto terapéutico que provocan en los antihipertensivos. Está asimismo contraindicada su asociación con IMAO.


TRASTORNOS ANTISOCIALES DE LA CONDUCTA
La conducta antisocial se está convirtiendo en un problema serio entre la infancia y la adolescencia. Mientras escribimos estas líneas todavía pesa sobre el ambiente el caso de los niños asesinos de Gran Bretaña, que, a sus 10 años, secuestraron, torturaron, mataron y descuartizaron en la vía del tren a un pequeño de dos años y medio. No todos los casos llegan a estos extremos, pero los niños y jóvenes con conducta antisocial presentan comportamientos agresivos repetitivos, holgazanería, rupturas y choques más o menos continuados con las normas de casa y de la escuela, robos, y otros más extremos como incendios o vandalismos.
Es muy difícil que un niño presente todos los síntomas. Lo más probable es que haya un síntoma central y otros asociados. Lo más normal es que los niños y adolescentes con conducta antisocial presenten anomalías en otras áreas de rendimiento: hiperactividad, retraso escolar, trastornos depresivos, falta de comunicación y escasas habilidades sociales, quejas somáticas, etc.
Clínica
Los criterios diagnósticos requieren una alteración de la conducta, de más de 6 meses de duración, con al menos 3 de los items siguientes: Robo sin enfrentamiento con la víctima (hurto, falsificación...), fuga del hogar familiar durante la noche al menos en 2 ocasiones, mentiras frecuentes, provocación deliberada de incendios, absentismo escolar, violación de la propiedad privada, destrucción de propiedad privada, crueldad con animales, violación sexual, empleo de armas, inicio de peleas, robo con enfrentamiento (o extorsión) y crueldad física con la gente. Los tipos de trastorno son:
• GRUPAL, si se da en la vida de grupo con los compañeros.
• AGRESIVO SOLITARIO, cuando no es una actividad de grupo.
• INDIFERENCIADO, cuando no corresponde a los dos grupos anteriores.
• NEGATIVISMO DESAFIANTE. Es una forma menor consistente en conductas negativas, hostiles o desafiantes, pero sin llegar a incluir violaciones de los derechos de los demás. Los criterios diagnósticos exigen una alteración de más de 6 meses, con al menos 5 de los siguientes items: cólera fácil, discusiones con adultos, desafío ante las normas, conductas hechas para molestar a los demás, extrapunición ante los propios errores, hipersusceptibilidad, actitudes resentidas o irritables, actitudes rencorosas o reivindicativas, uso de blasfemias, reniegos o de lenguaje obsceno. Vale la pena efectuar diagnóstico diferencial con incipientes trastornos psicóticos (negativismo en la esquizofrenia) o con episodios depresivos y maníacos.
Causas de la conducta antisocial
Suele aparecer en niños de familias marginales o muy inestables. Es frecuente que ellos, a su vez, hayan sido víctimas de malos tratos o de abusos sexuales. Los trastornos mentales graves (esquizofrenia, paranoia, trastornos de la personalidad) o anormalidades neurológicas suelen abundar en sus entornos familiares A menudo vemos trastornos de la conducta en niños que presentaban TDAH..
Puede aparecer en asociación con trastornos de la personalidad (lo que antes se llamaba "personalidad psicopática"). El trastorno de personalidad, por definición, es una evolución deformada de la personalidad, innata, estable y prácticamente imposible de modificar. Uno de los trastornos de personalidad más destructivos, la personalidad sádica, puede amplificar de forma dramática el comportamiento antisocial. Se trata de un patrón patológico de conducta cruel, dirigida hacia los demás, y que se identifica al principio de la edad adulta. Pautas de conducta cruel con animales son frecuentes en niños con futura personalidad sádica. En estos casos, la crueldad suele actuar como un método de dominación en las relaciones interpersonales, más que como una fuente de placer.
Los trastornos antisociales del comportamiento, así como los casos de personalidad sádica, no son excesivamente frecuentes en la población general (9% de varones y 2% de mujeres en edad prepuberal presentan, en algún momento, conducta antisocial) pero es casi generalizado en poblaciones forenses (niños con antecedentes delictivos).
Evolución
Las conductas antisociales tienen, a menudo, consecuencias inmediatas serias tanto para el que las lleva a cabo (expulsión de la escuela, clima familiar alterado, hospitalización...etc) como para aquellos con los que interactúa (padres, maestros, compañeros...etc). Aparte de estos efectos inmediatos, las consecuencias a largo plazo son también lamentables, ya que los problemas de estos jóvenes suelen continuar en la vida adulta aumentando, con ello, el riesgo de una mala adaptación personal y social.
Hay un conjunto de medidas problemáticas tales como pelearse, desobedecer, mentir, robar, que los padres y maestros deben afrontar en el curso del desarrollo normal. De todas formas, lo más significativo de las conductas antisociales en los niños normales, es que tienden a desaparecer durante el desarrollo y/o en respuesta a las actuaciones de los padres, maestros y compañeros. Su persistencia e intensidad extrema es lo que les da carácter de disfunción clínica. Diversa investigaciones citadas por Azrin (1.988) concluyen:
1. Las conductas antisociales tales como pelearse, negativismo, destructividad, mentir y otras son relativamente frecuentes en distintos momentos del desarrollo normal. El hecho de que ocurran en proporciones significativas de niños, a menudo cerca de o sobrepasando la mayoría, significa que su mera aparición no es clínicamente significativa ni predictiva del curso futuro.
2. Muchas conductas antisociales declinan en el curso del desarrollo normal. Así pues, la significación de la conducta antisocial desde el punto de vista clínico puede proceder de varias consideraciones del desarrollo. El momento del desarrollo en que aparecen determinadas conductas y su curso y persistencia a lo largo del tiempo son relevantes para el pronóstico.
El inicio temprano y la amplitud de la perturbación (afectando diversas áreas de funcionamiento) así como su intensidad, son indicadores de mal pronóstico.
En este tipo de trastornos hay que temer complicaciones, en forma de problemas con la ley, traumatismos (peleas, etc.). En personas con estos trastornos, si persisten en la edad adulta, abunda también el número de muertes violentas.
El curso del trastorno es imprevisible. Son más leves los casos secundarios en los que el negativismo desafiante es consecuencia de un proceso tratable, como por ejemplo una depresión.
TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DE LA CONDUCTA.
Son varios los tratamientos en los que existen pruebas empíricas acerca de su eficacia y que se revelan como prometedores para el tratamiento de los menores con problemas de conducta.
El adiestramiento educativo de los padres ha demostrado ser muy efectivo en disminuir la conducta agresiva y provocativa de los chicos. Después del entrenamiento de los padres, la conducta de los chicos con problemas de comportamiento (en casa y en la escuela) desciende hasta las mismas tasas de sus compañeros no problemáticos.
La terapia de conducta es muy efectiva (su efectividad aumenta aún más si se combina con el adiestramiento de los padres) para el tratamiento de conductas específicas. Tales terapias deben ser aplicadas en el marco de centros especialmente dedicados al acogimiento, tratamiento y reinserción de los niños con tales alteraciones.
En el negativismo desafiante las terapias cognitivas son un camino prometedor. Por ahora los datos disponibles demuestran que sus efectos sobre la conducta agresiva o los cambios conductuales sobre la vida diaria, son mejores que los que producen las terapias anteriormente citadas.
Farmacológicamente no se dispone de un tratamiento específico para el trastorno de conducta y/o para la conducta agresiva. La unión de técnicas de modificación de conducta y determinados fármacos (haloperidol/carbonato de litio, e incluso anfetaminas) ha producido modificaciones interesantes en conductas agresivas. Desgraciadamente estos cambios se han observado en casos puntuales, y no han demostrado ser permanentes.
CONDUCTA A SEGUIR (PERTURBACIONES DE LA CONDUCTA)
1. Ante consultas por problemas de este tipo, vale la pena descartar otros procesos, especialmente la depresión infantil. No pocas veces un cuadro depresivo aparece en forma de trastorno antisocial o de negativismo desafiante.
3. Los casos leves pueden ser considerados como trastornos funcionales de la conducta. Su tratamiento será el que, en el apartado destinado a este tipo de problemas (capítulo 8 de la Parte III), dedicamos para reducir la agresividad.
2. Los casos más complejos requieren la acción psiquiátrica, si bien cabe predecir un pronóstico desfavorable. Son más graves los casos que aparecen en ambientes negativos (padres alcohólicos o con trastorno antisocial de la personalidad). El tratamiento requiere la coordinación de medidas psicológicas, sociales e institucionales, que no siempre existen.














CUADROS DE ANSIEDAD
Suele definirse la ansiedad como "miedo sin saber de qué". En principio es la emoción que aparece siempre que la persona se siente amenazada, sea real o no la amenaza. Los síntomas suelen abarcar tres categorías:
1. Tensión motora. Se caracteriza por temblor, dolor muscular, inquietud motora, fatigabilidad...
2. Hiperactividad vegetativa: disnea (muchas veces en susp- ros), taquicardia, disfagia ("nudo en la garganta"), sensación de inestabilidad, sudoración, náuseas, polaquiuria...
3. Hipervigilancia: exageración de las respuestas de alerta o de alarma, sensación de que "va a pasar algo", dificultad para concentrarse, trastornos del sueño, irritabilidad e hiper- reactividad...
El DSM describe tres trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia: el trastorno por angustia de separación, el trastorno por evitación y la ansiedad excesiva ("Overanxious disorder"). En las dos primeras, la ansiedad va ligada a situaciones concretas. En la tercera la ansiedad es flotante y/o está generalizada a situaciones diversas.
ANSIEDAD DE SEPARACION
Es la ansiedad que siente el niño al separarse de una persona con la que se siente vinculado. Suele aparecer cuando el niño debe desplazarse, por un viaje, una excursión, o aún por ir a jugar a casa de un amigo o acudir a la escuela. También aparece cuando son los padres quienes se desplazan, por un viaje o cualquier otra causa. El trastorno de ansiedad por evitación suele incluir ideas angustiosas en forma de fantasías catastrofistas. La sensación es que algo va a ocurrir que no permitirá ver de nuevo a los seres queridos. Es frecuente que en niños/as con tal problema, la ansiedad se generalice ante otros estímulos: presencia de animales, mención de monstruos o fantasmas, presencia de desconocidos.
Los niños más pequeños suelen presentar esta ansiedad en momentos de separación real. Los más mayorcitos pueden presentar ansiedad de anticipación ante la posibilidad de que la separación vaya a producirse (cuando se habla de un viaje, por ejemplo).
Es frecuente que tales niños manifiesten gran cantidad de miedos irracionales (a estar solos, a irse a la cama con la luz apagada, etc.) y presenten trastornos del sueño o pesadillas congruentes con sus temores. Los niños mayorcitos y los adolescentes pueden ocultar la naturaleza de su ansiedad (les avergüenza reconocer que quieren estar a lado de los padres) pero la manifiestan en forma de ansiedad aparentemente inmotivada en las situaciones concretas de separación.
Los criterios del DSM-III-R para este trastorno incluyen la angustia excesiva, durante un período de al menos dos semanas, manifestada al menos por tres de los siguientes síntomas: Preocupación exagerada y persistente por los posibles daños que puedan sufrir las personas allegadas al niño, o temor de que no regresen si se van; temor a que una catástrofe provoque la separación (por ej., un secuestro, una inundación, un accidente); negación de ir a la escuela, o resistencia a ello, con el fin de permanecer más tiempo en casa junto a las personas a las que está vinculado; idem para dormir fuera de casa; idem a estar solo; pesadillas sobre temas de separación; angustia de anticipación o quejas somáticas cuando el niño prevé una separación; quejas exageradas (ej: pataletas) cuando las personas vinculadas se ausentan.
ANSIEDAD POR EVITACION
Aparece este trastorno cuando el niño manifiesta excesiva evitación del contacto con personas desconocidas, por un periodo de al menos 6 meses. El trastorno interfiere las relaciones sociales con los compañeros. Se acompaña de una intensificación del contacto con personas conocidas (familia, parientes).
Los niños con tal trastorno suelen ser inseguros, tímidos, poco asertivos (es decir, sin capacidad para decir lo que realmente quieren decir o hacer lo que realmente quieren hacer). No es frecuente que la ansiedad por evitación aparezca como entidad aislada. Suele acompañar a los otros trastornos por ansiedad.
El curso puede ser crónico, continuándose en la edad adulta por signos de inmadurez, falta de asertividad, o incluso fobias sociales o trastornos de la personalidad por evitación.
TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA
Consiste en un exceso de ansiedad o preocupación injustificada, de más de seis meses de duración, y provocada por estímulos diversos o por temor anticipatorio a esos estímulos. Por ejemplo: el niño se preocupa angustiosamente por exámenes futuros, por visitas al médico, llegar tarde a las citas, cumplir sus obligaciones, tener accidentes, el qué dirán los demás, etc.
Pueden aparecer componentes somáticos de la ansiedad, trastornos del sueño y sensación de inquietud o tensión. Normalmente el trastorno se asocia a fobias concretas más específicas: fobia escolar, fobia social. También a conductas de inquietud motriz: tics, onicofagia, etc.
Los criterios diagnósticos requieren al menos cuatro de los siguientes síntomas: preocupación excesiva sobre acontecimientos futuros; idem sobre conductas del pasado; idem sobre la competencia personal en una o más áreas; síntomas somáticos; exagerada autoobservación; necesidad obsesiva de reafirmación en una gran variedad de situaciones; sentimiento de tensión e incapacidad para relajarse.
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
Es frecuente que el trastorno de ansiedad infantil se presente en niños cuyas madres también presentan trastornos por ansiedad excesiva. En estos casos es imprescindible el tratamiento familiar pues, de otra forma, los intentos de tratar al niño son desbaratados por las conductas angustiadas y angustiantes de las personas que constituyen su ambiente próximo.
Es vital que los padres no "cultiven" la ansiedad del niño, por lo que deberán ser aleccionados a evitar los beneficios secundarios que el niño puede obtener por su trastorno: atención excesiva, sobreprotección, exención de responsabilidades, compañía cuando no la necesita, etc.
Es factible el empleo de técnicas psicoterápicas para que el niño aprenda a eliminar ansiedad (por ejemplo, técnicas de relajación), o a no producirla (técnicas cognitivas). Por supuesto, cualquier escuela psicoterápica dispone de recursos para luchar contra la ansiedad del niño.
Los fármacos ansiolíticos (benzodiacepinas) debieran tener un uso muy concreto: bajar la ansiedad mientras se pone en práctica alguno de los recursos anteriormente citados. En caso contrario, el empleo del ansiolítico sin más tiene unos efectos puramente sintomáticos, que pueden remitir por completo al cesar la medicación. En nuestra experiencia el empleo de los ansiolíticos sin otras actuaciones tiene únicamente una indicación: niños de familias con muy bajo nivel cultural, que no son capaces de seguir un proceso psicoterápico de ningún tipo. En estos casos, el empleo del ansiolítico tiene la finalidad de "proteger" al niño; cuanto más tranquilo esté, menos le van a agredir (física y moralmente). En estos casos preferimos un niño consumidor habitual de benzodiacepinas, que un niño golpeado y/o inculpado a causa de su inquietud.
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS POR ANSIEDAD)
1. Compruebe que se trata realmente de un estado de ansiedad. Evalúe los criterios diagnósticos antes descritos. Efectúe diagnóstico diferencial con la depresión infantil: evalúe las afectaciones del estado de ánimo y la capacidad para disfrutar.
2. En casos leves, muy relacionados con ansiedad de la madre, etc., vale la pena intentar medidas ambientales tipo aconsejamiento.
3. En casos graves es pertinente recabar la ayuda del Servicio o Gabinete de Psiquiatría infantil. Los trastornos por ansiedad pueden hacerse crónicos e interferir con un correcto desarrollo de la personalidad.





















TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
En el DSM-IV se contemplan únicamente los cuadros clínicos que dan lugar a grandes alteraciones en las conductas relacionadas con la comida. Anorexia nerviosa, bulimia, pica y rumiación son los trastornos reseñados.
Creemos que vale la pena estudiar también aquí un trastorno funcional consultado numerosas veces al pediatra, y resuelto por él en la inmensa mayor parte de los casos: el niño "que no come" o que "come mal", a pesar de que no muestra alteraciones ponderales, caquexias ni emaciaciones.
CONFLICTOS A LA HORA DE LA COMIDA
El niño (o niña) que no come o "come mal" o "come despacio" es un motivo de preocupación para sus padres y una de las consultas más frecuentes en pediatría y en psiquiatría infantil. Un comentario muy frecuente es "no ha comido nunca", "no ha comido desde que ha nacido". Si se interroga más a fondo, se descubre que el problema ha empezado a partir de los 6-9 meses, que es cuando se empieza a ver el efecto negativo de forzar a niño para que coma. La inmensa mayor parte de los "niños que no comen", en realidad presentan un normal estado de nutrición. De manera que el problema no es que "el niño no come", sino que sus hábitos a la hora de comer son improcedentes y crean malestar ambiental.
Un error frecuente es responder a la "inapetencia" del niño dándole solamente las comidas que le gustan. Puede llegarse a extremos importantes: ¡Hemos visto a niños de 5 años comiendo potitos, comidas pasadas por la batidora y bebiendo en un biberón!
En algunos casos las horas de la comida llegan a ser un pequeño show. A veces el niño "no come lo que le ponen", pero se alimenta a base de yogures, flanes, pastas, chocolate... dentro o fuera de horas. No es extraño que la comida acabe de malas maneras, con la madre intentando dar la comida al hijo por la fuerza, el pequeño defendiéndose, la madre pegándole y la comida repartida a partes equitativas entre el suelo, la cabeza del niño y la ropa de la madre. A veces interviene el padre dando voces y profiriendo amenazas. Si hay hermanos, pueden reclamar su parte en el sainete diciendo que a ellos tampoco les gusta la comida o volcando un vaso o peleándose entre ellos... Y todo esto un día tras otro, provocando una neurotización del ambiente, un refuerzo de las conductas indeseables y un deterioro de la comunicación familiar.
La conducta a seguir en tales casos debe incluir las siguientes recomendaciones:
1. ACTUAR CON SERENIDAD. El niño debe aprender que la hora de la comida no es indicio de borrasca ni sinónimo de escandalera. Los padres deben aprender a mostrarse serenos y neutrales... precisamente en esos momentos.
2. HACERLE COMER EN SOLEDAD, por ejemplo en la cocina, o bien en el comedor pero a horas distintas de los demás. Si no tiene espectadores, no tendrá razón ninguna para realizar una actuación.
3. PONERLE LA COMIDA DELANTE, Y ADVERTIRLE QUE SE RETIRARAN LOS PLATOS PASADO UN TIEMPO CONCRETO (20-30 MINUTOS). Así. Sin más. Sin gritos ni tensión. Antes bien, con la sonrisa en los labios.
4. DEJARLE EN SOLEDAD EL TIEMPO PREVISTO, Y RETIRARLE LOS PLATOS. Hacerlo sin recriminarle nada. Es posible que la(s) primera(s) vez (veces) no haya comido nada o muy poco... pero tanto da. Justamente el acto de comer es una de esas cosas que cuando no se hace, más ganas vienen de hacerlo. Si no come nada en la comida... más hambre tendrá a la hora de cenar.
5. NO DARLE NADA ENTRE HORAS. Ni consentir que otras personas se lo den. Ya comerá a la hora siguiente de comida, donde repetiremos los puntos 1-4. Actuando así el éxito está, salvo rarísimas excepciones, asegurado. Se trata de actuar con serenidad, sin que el niño pueda interpretar la actitud de los padres como un reto. Cuando se plantean retos a los niños... ellos siempre acaban ganando de una u otra forma. Si la madre es capaz de actuar con tranquilidad, sin recriminaciones ni sermones, con la sonrisa en los labios, la mayor parte de niños y niñas comen normalmente al cabo de un tiempo que no excede los 3 días. Es frecuente que el niño aguante períodos de unas 12 horas sin comer. Rarísimo es el niño que resiste más de 3 días. El único caso que hemos visto fue un niño cuyos padres fueron mal aleccionados por el psicólogo que les orientaba, el cual les indicó que lo aplicaran como un reto: "A ver quién puede más". Pudo el niño, claro. Pero si se hace en forma estricta y relajada, es uno de los procesos más "agradecidos" a corto plazo.
ANOREXIA NERVIOSA
A pesar del nombre de este cuadro, la anorexia, en sentido estricto, no es el síntoma más destacable. En la mayor parte de los casos no hay pérdida de apetito, sino un rechazo extremo a mantener el peso corporal por encima de unos mínimos normales. No es que el o la paciente no coma por falta de apetito, sino que no come porque "no quiere engordar". En no pocos casos el apetito es notable, lo que da lugar a crisis de bulimia alternando con las de ayuno.
Hay una alteración muy notable en la percepción de la propia imagen corporal. Las personas con anorexia nerviosa pueden seguir quejándose de "estar gordas" aún cuando en realidad se hallen en estado caquéctico. Siguen viéndose gruesos, ya sea en su totalidad o en alguna de sus partes corporales, aún cuando estén delgadísimos o al borde de la muerte.
Los criterios diagnósticos del DSM-III-R son: Rechazo a mantener un peso corporal por encima del mínimo normal; miedo intenso a ganar peso (aún estando muy por debajo del peso normal); alteración de la percepción de la propia imagen, sintiendo la persona que "está obesa" o "desproporcionada", aún cuando esté muy por debajo del peso normal.
Tratar este problema resulta muy difícil, pues los pacientes (95 % niñas) no aceptan estar enfermos (¡no admiten estar delgados!). Se considera un factor de riesgo la pérdida de más del 30 % del peso corporal, pero hay pacientes que no aceptan ir al médico hasta pérdidas mucho más notables (hasta del 85 %). En esos casos graves, la anorexia nerviosa se acompaña de síntomas físicos: bradicardia, alteraciones tróficas en la piel, estreñimiento, hipotensión, edemas, pérdida de caracteres sexuales secundarios, aparición de lanugo y otros cambios metabólicos.
Muchos de los casos evolucionan como episodio único con recuperación normal. Otros casos evolucionan en forma progresivamente catastrófica. La tasa de mortalidad oscila entre el 5 y el 18 % según los estudios.
Habida cuenta del riesgo del cuadro, cabe aconsejar su remisión rápida a servicios de psiquiatría infantil. Los casos graves requieren ingreso y/o aislamiento de la familia. Las escuelas psicopatológicas clásicas solían considerar el aislamiento familiar como una condición sine qua non de cualquier tratamiento para la anorexia nerviosa, pues tal trastorno se asociaba a un conflicto intrapsíquico complejo, en el que las identificaciones con la figura materna estaban perturbadas. La descripción clásica de la familia de la anoréxica incluía un padre desligado, poco importante en lo afectivo, suplantando el papel dominante una madre sobreprotectora y/o sobrefrustrante y totalitaria. El impulso de la paciente por no identificarse con tal figura materna la llevaba a la anorexia y al adelgazamiento como medio de inhibir la aparición de los caracteres sexuales secundarios.
Hoy en día, con mayor eclecticismo, se tiende a considerar la anorexia nerviosa como un síntoma de diversos procesos, entre los cuales no tiene por qué excluirse el conflicto antecitado. Se ven anorexias nerviosas en el curso de una depresión, y en general estos casos secundarios son de mejor pronóstico que aquéllos que surgen como expresión de una conflictiva compleja. Sea como sea, ante la duda o ante cualquier atisbo de complicación es pertinente derivar el caso a un servicio hospitalario. En algunos hospitales existen Departamentos de Patología Alimentaria, donde colaboran psiquiatras, pediatras, internistas y endocrinos para efectuar, desde un ángulo multidisciplinario, el tratamiento de estos problemas.
BULIMIA NERVIOSA
En la bulimia existen episodios recurrentes de voracidad (ingestas excesivas y rápidas), con sensación de falta de control sobre tales episodios. Con frecuencia los pacientes se provocan el vómito para prevenir el aumento de peso, o se entregan a rigurosos ejercicios físicos y/o a drásticos regímenes, toma de diuréticos o empleo de laxantes. Es corriente alternar los episodios de voracidad con estrictas dietas hipocalóricas, las cuales son perturbadas por angustiosas visitas a la despensa para dar buena cuenta de alimentos que, con frecuencia, son los más suculentos, golosos e hipercalóricos. Tales pantagruelismos persisten hasta que el malestar, el dolor gastroabdominal o los remordimientos obligan a cesar el festín y/o provocarse el vómito.
El peso puede ser normal, inferior al normal o superior al normal. Depende de la capacidad de control o de compensación de los episodios bulímicos. Con frecuencia se ve bulimia asociada a depresión. No es raro que, en un intento de frenar el apetito, se efectúen abusos de anorexígenos: anfetaminas, cocaína u otros derivados feniletilamínicos aparentemente más inocuos (fenfluramina, macindol...) Hemos visto varios casos de "habituación" a los diuréticos, psicógena por supuesto, pero que ha hecho ir de cabeza a servicios enteros de nefrología en tanto no se han descubierto los orígenes de las hipokaliemias resultantes.
El proceso tiende a ser crónico, con episodios repetidos a lo largo del tiempo. Los casos graves ocupan la mayor parte de su tiempo alternando comilonas y vómitos, con las consecuencias secundarias de desequilibrios electrolíticos, alteraciones dentarias, etc.
El DSM-III-R expone los siguientes criterios diagnósticos: Episodios de ingesta voraz con sentimiento de falta de control; vómitos provocados, laxantes, diuréticos, dietas y ejercicio como medios de compensación; un número mínimo de dos episodios a la semana durante tres meses; y preocupación por el peso o la silueta.
Tal y como comentábamos al hablar de anorexia nerviosa, el tratamiento psiquiátrico resulta poco menos que inevitable. Es necesario considerar las implicaciones psicológicas y/o la existencia de una depresión. También estos casos pueden atenderse en Departamentos de Patología Alimentaria hospitalarios. Técnicas psicológicas conductistas como la sensibilización encubierta (Covert Sensitization, J.R. Cautela, 1967) pueden ser empleadas para "construir una fobia hacia la ingesta excesiva", pero son relativamente poco efectivas cuando se trata de erradicar hábitos complejos (por ejemplo, crear una "fobia a la ingesta excesiva" puede generalizarse como una "fobia a comer", con lo que crearíamos un problema nuevo para solucionar el antiguo. De todas formas, la técnica es relativamente simple: se enseña al sujeto a relajarse profundamente y pensar en el placer que le proporciona la comida. Previamente se habrá buscado un pensamiento aversivo y aterrador, que será peculiar para cada individuo. Para unos será la visión de una herida sangrante y purulenta, para otros la vivencia de hallarse en una bañera llena de vómitos que lentamente penetran en su boca y son inevitablemente ingeridos... En un momento dado se trata de interrumpir la fantasía placentera de estar comiendo con voracidad, y sustituirla por la imagen repulsiva que crea fuerte ansiedad. No olvidemos que en estado de relajación profunda (o de hipnosis superficial) las vivencias de las fantasías son muy intensas y realistas. Poco a poco, se va creando una asociación entre la idea de la comida y la repulsión desatada por la escena aversiva. Con el tiempo se crea una "fobia artificial" al estímulo que se ha decidido erradicar.
La técnica de Joseph Cautela, de interés en conductas sexuales desviadas, cleptomanía, onicofagia y compulsión al juego, resulta menos brillante en alcoholismo, tabaquismo y obesidad. Puede ser de ayuda en bulimias muy específicas, en las que la conducta de comer se restrinja a alimentos muy concretos o a situaciones muy bien delimitadas.
PICA
Se trata de la ingesta de sustancias no nutritivas: cabello, madera, tiza, pintura rascada de paredes, ropa, e incluso arena, hojas, insectos o excrementos de animales. Es un trastorno raro, que suele verse en casos de retraso mental o en niños sometidos a dejación negligente. Cuando aparece en el transcurso de enfermedades mentales graves (esquizofrenia) o retrasos del desarrollo (autismo) no se considera como un cuadro clínico en sí, sino como un síntoma más del problema primario. El DSM-III-R añade el criterio diagnóstico de presentarse al menos durante un mes. Una consecuencia de la pica que se ve con relativa frecuencia es el saturnismo el cual puede también provocar alteraciones de la conducta, imbricándose las diversas patologías.
RUMIACION
Este raro trastorno consiste en la regurgitación repetida de la comida, con pérdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal. Suele aparecer en el primer año de vida. Se acompaña de movimientos de la cabeza hacia atrás, con tensión y arqueo del cuello y la espalda, junto a movimientos succionantes con la lengua. Se considera un trastorno potencialmente grave, con hasta un 25 % de mortalidad. El olor nauseabundo del material regurgitado, que el niño parece disfrutar, bien escupiendo, bien masticando y engullendo para volver a rumiar, puede provocar la repulsa y el desánimo de los cuidadores (especialmente en instituciones). Al evitarse el contacto con el niño, el proceso puede evolucionar fatalmente. Ni que decir tiene que debe efectuarse diagnóstico diferencial con la hernia de hiatus, con algunos casos de estenosis pilórica (aunque ésta prpovoca más a menudo vómitos en chorro) y con infecciones del tracto intestinal, que también pueden discurrir con regurgitación.
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS ALIMENTARIOS)
1. Solamente los trastornos funcionales (malos hábitos alimentarios) responden fácilmente a medidas simples de aconsejamiento familiar. Tales casos deben ser tratados por el pediatra, aunque pueden derivarse al psiquiatra infantil si cursan con gran ansiedad familiar, o con riesgo potencial de complicarse y/o de convertirse en problemas más graves.
2. La anorexia nerviosa casi siempre requiere ingreso hospitalario. Mejor hacerlo en centros que dispongan servicios multidisciplinarios de patología alimentaria.
3. La bulimia nerviosa puede tratarse ambulatoriamente si es secundaria a una depresión. También pueden intentarse las técnicas conductistas de sensibilización encubierta, en casos determinados con sintomatología muy concreta y repetitiva. Todos estos casos, y los raros síndromes de pica y rumiación, deben ser evaluados por paidopsiquiatras acostumbrados a tratar problemas de esta naturaleza.










TICS
Denominamos tic a un movimiento motor o una vocalización rápida, repetida, sin finalidad, arrítmica y estereotipada. Con frecuencia se considera que los tics son conscientes y voluntarios, pero difícilmente controlables. En otras ocasiones se describen como actividades "semivoluntarias". Sus formas más graves son la enfermedad de Gilles de la Tourette y, en menor grado, el trastorno por tics motores o verbales crónicos. Es probable que ambos problemas tengan un parentesco biológico, lo cual parece desprenderse de su espectacular respuesta terapéutica a un antagonista de la dopamina, derivado de las butirofenonas (haloperidol).
Los tics pueden ser motores o verbales. Unos y otros se subdividen en simples y complejos, aunque los límites (marcados por el empleo de uno, pocos, varios o muchos grupos musculares) no están bien definidos. El DSM-IV reconoce entre los trastornos por tics: el trastorno de Gilles de la Tourette, los tics motores o verbales crónicos y los tics transitorios.
Todos ellos, especialmente en sus formas más complejas, deben estudiarse desde el punto de vista neurológico. No olvidemos que los tics, o movimientos parecidos, pueden presentarse en cuadros de intoxicación por anfetaminas, coreas de Sydenham (reumática) y de Huntington (degenerativa), enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular por alteraciones del metabolismo del cobre), esclerosis múltiple, síndrome de Lesch-Nyan (hiperuricemia hereditaria), accidentes vasculares cerebrales, trastornos mentales orgánicos y esquizofrenia.
TRASTORNO DE LA TOURETTE
Según la descripción clásica consiste en la aparición de tics motores y verbales complejos, muy elaborados, incluyendo gruñidos, ladridos, olfateo ruidoso, tos estereotipada y coprolalia al menos en la mitad de los pacientes (uso de palabras soeces, obscenas o simplemente vulgares y malsonantes, de forma compulsiva). Los criterios del DSM-IV son un tanto vagos en cuanto a frecuencia: varias veces a lo largo del día, diariamente o intermitentemente alrededor de un período de al menos 1 año. La localización, el número, la frecuencia, la complejidad y la gravedad son variables con el paso del tiempo, y el comienzo de la enfermedad se localiza antes de los 21 años. Aunque no conste como criterio en el DSM-IV, es clásico considerar que los tics en la enfermedad de la Tourette aparecen más cuando el sujeto está solo, en tanto que pueden inhibirse en situaciones grupales.
El tratamiento puede incluir diversas técnicas psicoterápicas y farmacológicas. Las psicoterapias suelen ser netamente ineficaces, aunque pueden ser útiles para los cuadros emocionales asociados. Lo realmente notable es la respuesta al haloperidol. Puede empezarse con dosis de 0.5 a 1 mg /día, aumentando de 0.5 a 1 mg cada día hasta llegar a la mínima dosis que produzca el máximo efecto. Deben temerse efectos secundarios de tipo extrapiramidal (acatisia, distonías de torsión, temblor, parkinsonismo), que parecen bastante idiosincráticos, y que pueden prevenirse con el empleo simultáneo de antiparkinsonianos (ej: Akineton, Artane). En algunos pacientes el haloperidol puede inducir un síndrome depresivo, lo que también deberá tenerse en cuenta.
TICS MOTORES O VERBALES CRONICOS
La diferencia básica con el síndrome de Gilles de la Tourette es que la gravedad es menor y el deterioro funcional no tan acusado. Por lo demás, los criterios del DSM-IV, son los mismos en uno y otro trastorno, e incluso hacen hincapié en el supuesto parentesco genético de tales alteraciones. También se trata de tics motores y verbales de más de 1 año de duración, y en el caso de tics crónicos no existiría jamás la coprolalia. El tratamiento de tales casos también debe intentarse con haloperidol, cuya respuesta, para muchos autores tan específica, permite el diagnóstico ex juvantibus.
TICS TRANSITORIOS
Se trata de los tics simples, sean únicos o múltiples, motores y/o verbales, al menos durante dos semanas, pero no más de 12 meses seguidos. Para su diagnóstico es excluyente la historia de enfermedades graves de tics: enfermedad de la Tourette o tics motores crónicos. La mayoría de estudios revelan que el trastorno es tres veces más frecuente en niños que en niñas. Los tics suelen empezar alrededor de los 6 años y mejoran espontáneamente en la mayoría de los niños. El comienzo debe cifrarse antes de los 21 años según los criterios del DSM-III-R. En algunos casos puede persistir hasta la vida adulta en forma transitoria, o pasar a crónicos.
TRATAMIENTO DE LOS TICS
El tratamiento de los tics transitorios exige, ante todo, una actitud tranquila por parte de la familia. Los tics son manifestaciones semivoluntarias y difícilmente controlables, pero que suelen aumentar en momentos de ansiedad. Si el niño se ve vigilado, reconvenido, culpado o menospreciado a causa del tic, le va a aumentar la ansiedad, con lo que aumentarán los tics.
Hacia 1973, N. H. Azrin, Director del Dpto. de Tratamientos en el Centro de Desarrollo y Salud Mental Anna, en la localidad de Anna (Illinois) y profesor en la Univ. de Illinois Meridional, en Carbondale, describió un método de aprendizaje para el control de hábitos nerviosos, entre los que incluye los tics junto a tartamudez, onicofagia, tricotilofilia, tamborileo, ceceo, bruxismo, carraspeo, tos nerviosa, bizqueo, parpadeo o movimientos espasmódicos de los ojos, morderse el interior de la mejilla y el labio. En conjunto, se trata de una serie de actos motores, desde los muy simples (ej: parpadeo como tic) hasta los muy complejos (ej: arrancarse pelos de las cejas, llevarlos a la boca y triturarlos con los dientes). El tratamiento según el método de Azrin y Nunn consta de un plan amplio que incluye: Aprendizaje de una motivación para dejar el hábito; aprender a ser consciente del hábito; aprender una "reacción de competencia", esto es: una conducta que sea incompatible con el hábito, para ponerla en práctica cada vez que la persona detecte el inicio de éste, con lo que puede pararlo; reconocer la conducta asociada al hábito para luchar contra él desde su más incipiente manifestación; cobrar consciencia de las situaciones que tienden al hábito; adiestramiento en la relajación; búsqueda de apoyos sociales (amigos, parientes, etc.) que sepan que uno está dejando el hábito; práctica de las reacciones de competencia, hasta que se vuelvan automáticas; ensayos simbólicos, imaginando la lucha contra el hábito en diversidad de situaciones; exhibición de la mejora, buscando situaciones antes evitadas a causa del hábito (por ejemplo, ir a ciertos lugares públicos donde antes uno se avergonzaba de entrar a causa de sus tics); registro, llevando una gráfica de sus frecuencias y de sus progresos.
En el caso de los tics, las técnicas de relajación se practican esencialmente con los grupos musculares involucrados en los tics concretos de cada persona.
Un ejemplo de la técnica:
a) el niño es aleccionado a considerar las ventajas que tendrá cuando logre superar los tics;
b) aprende a detectar las situaciones que facilitan la producción de tics resumiéndolos en una lista (ej: nerviosismo, ser el centro de atención, viajando en autobús, al hablar por teléfono, al escribir una tarea, etc.);
c) aprende una "reacción de competencia (ej: contracción isométrica de los músculos involucrados en el tic);
d) ensaya intensamente el control del hábito, estando a solas y en un ambiente tranquilo;
e) ensaya mentalmente y prepara su reacción ante las diversas circunstancias en que se le suele presentar el tic;
f) busca el apoyo social de sus amigos, maestros, padres, hermanos, etc., pidiéndoles que le recuerden que está dejando el hábito, y que debe realizar los ejercicios;
g) exhibe su mejoría ante los demás, participando en una conversación ante desconocidos, o solicitando hablar en clase (en general, actividades que antes evitaba por vergüenza);
h) anota, a diario, sus progresos, llevando un registro y/o una gráfica de la frecuencia con que realiza los tics y de las veces en que es capaz de controlarlos.
La técnica completa de Azrin y Nunn consta en su obra "Tratamiento de hábitos nerviosos", traducida al español (Ed. Martínez Roca, Barcelona, 1987). Es una excelente metodología que aporta una hábil solución para una serie de conductas, aparentemente inofensivas, pero que son causa de ansiedad en muchos niños... y en no menos padres.
CONDUCTA A SEGUIR (TICS)
1. Encuadre el trastorno en el grupo diagnóstico que corresponda.
2. En tics crónicos o en enfermedad de Gilles de la Tourette, vale la pena ensayar haloperidol... pero compruebe que alguien no lo haya recetado anteriormente. La cronicidad de los procesos hace que los padres acudan a varios médicos, y no siempre citan espontáneamente sus trayectorias. Inicie dosis bajas p. ej. 1 gotaequivale a 1 mg- al día, para subir de gota en gota hasta llegar a la mejoría; advierta de la posibilidad de efectos extrapiramidales; prevéngalos o trátelos con antiparkinsonianos, biperidéno (Akineton) por ejemplo, a dosis de 1-3 compr. al día.
3. Si le parece interesante aprenda la técnica de Azrin, yendo a la fuente original. No es un método dificultoso, y puede dar más de una alegría.
4. Derive al psiquiatra los casos más complejos. A veces se requieren estudios psicológicos en profundidad, y una acción psicoterápica orientada al medio familiar.






TRASTORNOS DE LA ELIMINACION
ENCOPRESIS FUNCIONAL
El DSM-IV define la encopresis funcional como la evacuación repetida e involuntaria (y raramente intencional) de las heces en lugares inadecuados para este propósito (por ejemplo, en armarios y en el suelo). Aunque no lo indica de forma explícita, cabe inferir que también entra aquí la defecación sobre la propia ropa, ya sea completa, ya en forma de "lamida". La encopresis puede ser primaria (se considera que la edad normal de control se extiende hasta los 4 años), y secundaria si empieza más tarde y después de un periodo de control; normalmente, entre los 4 y los 8 años en la mayor parte de casos.
Es clásico considerar (por ejemplo, así lo hace Ajuariaguerra en su obra "Manuel de Psychiatrie de l'énfant", Paris, 1970, que durante muchos años ha sido algo así como la biblia de la Psiquiatría infantil) que la encopresis es un problema cuya dificultad aumenta con el nivel de inteligencia del niño, por cuanto a mayor inteligencia mayores (y más complejos) son los mecanismos psicológicos del niño que mantienen el trastorno, en el caso de que éste produzca algún beneficio secundario inconsciente.
Cuadros afines a la encopresis están descritos en la bibliografía psiquiátrica infantil. Así, Woodmansey (1968) describe el "defecador con incontinencia", caracterizado también por una "defecación retrasada". En los casos descritos por dicho autor, los ni¤os no lograban evacuar en presencia de la madre o en circunstancias que les recordasen los esfuerzos del aprendizaje esfinteriano. El autor atribuye el problema a perturbaciones de este aprendizaje en forma de presiones excesivas o de exigencias inadecuadas a una edad demasiado temprana. En estas condiciones, el ni¤o/a se defeca encima, o sobre la cama, etc., lejos de las circunstancias propias de la defecación normal.
Berg y Jones (1965) describen el "defecador plácido": un niño procedente de un hogar tranquilo, no angustiante, y cuyo trastorno principal es no emplear el WC. Los mismos autores han hallado casos de lo que denominan "defecador negativo", en quien la encopresis es un claro acto punitivo hacia unos padres con quienes ha entrado en conflicto.
Hemos visto casos de encopresis como forma clínica de un estre¤imiento crónico, sin patología psicológica demostrable. En estos casos existe una incoordinación involuntaria en la defecación, que suele cursar con dolor. Peden ser tratados con laxantes (lactulose) y con reeducación de los hábitos defecatorios.
Los tratamientos de psicoterapia individual no han demostrado unos resultados brillantes a corto o medio plazo. A largo plazo los resultados de la psicoterapia pueden confundirse con las mejorías espontáneas que se presentan aún en el caso de no hacer ningún tipo de tratamiento. También pueden considerarse medidas psicoterápicas que involucren a la madre, y que emplean técnicas lúdicas que signifiquen una simbólica manipulación de heces: pintura de dedos, modelación con barro, etc.
Vale la pena considerar también una serie de normas encaminadas a conseguir que la encopresis no se constituya en demanda de protección o de atención y que permiten prevenir o corregir el beneficio secundario. De hecho, serían dos las normas necesarias:
a) No prestarle al niño atención en el momento de la encopresis, ni por causa de ella. No hacerle caso; ni siquiera para reconvenirle. Mostrarle una actitud de serena indiferencia y de neutralidad afectiva.
b) Imponerle, como norma inamovible, la obligación de responsabilizarse de la limpieza de su ropa cuando tenga problemas encopréticos. Ni siquiera será necesario que avise: simplemente, debe ir al lavabo o al fregadero y lavarse la ropa interior sucia después de haberse limpiado en el bidet y de haberse mudado.
La encopresis puede estar asociada a malos hábitos de aprendizaje de la higiene evacuatoria, como puede ser el empleo de exigencias angustiantes en los primeros intentos del niño por aprender a defecar voluntariamente. También, en encopresis secundaria, se suelen invocar mecanismos regresivos ante traumas ambientales (nacimiento de un hermano, inicio de la escuela).
Hay que tener en cuenta una posibilidad nada despreciable: la encopresis puede ser el síntoma de una depresión infantil. En el capítulo de depresión hablábamos de que, en muchas ocasiones, la sintomatología depresiva infantil incluye elementos acompañantes, aparentemente no depresivos, y que a veces son los más evidentes en la clínica. La encopresis puede ser uno de ellos. Siempre, ante un caso de encopresis, es necesario evaluar el estado de ánimo y/o validar el diagnóstico explorando la respuesta a la medicación.
ENURESIS FUNCIONAL
El DSM-IV define la enuresis funcional como una emisión involuntaria o intencional de orina durante el día o por la noche, en la cama o en la ropa, a una edad en la que se espera que haya continencia. Señalemos que otros autores consideran que la enuresis es nocturna por definición, reservando el nombre de incontinencia para la emisión de orina durante el día. De todas maneras también es correcto considerar que en la incontinencia urinaria hay emisión de orina durante el día y la noche.
Otros criterios del DSM son: frecuencia de al menos 2 episodios al mes en niños entre 5 y 6 años, o 1 episodio al mes en niños mayores; edad cronológica de 5 años y edad mental de 4 años. Lógicamente deben excluirse las incontinencias debidas a problemas orgánicos (diabetes, infecciones urinarias, epilepsia) o a las coincidentes con potomanía. La enuresis es secundaria si viene precedida de un período de continencia de al menos 1 año, y primaria en caso contrario. También puede considerarse regular o esporádica.
El control del esfínter vesical acontece en forma evolutiva. Hacia los 15-18 meses el niño puede anunciar que está mojado y puede anticipar que tiene pipí. Empieza a identificar las señales que advierten de la necesidad de controlar (vejiga, ano). A los 18-24 meses advierte con el suficiente tiempo como para llevarlo al orinal o al inodoro. Alrededor de los 2 años y medio aprende a obrar por sí mismo, y se inicia el control nocturno. Este se conseguirá alrededor de los 4-5 años.
Se aceptan, como factores predisponentes de enuresis, el retraso de desarrollo en la musculatura vesical, la incapacidad vesical para adaptarse al contenido de orina sin cambios en la presión intravesical, (lo que da lugar a un bajo umbral de vaciamiento involuntario), el retraso en la implantación de hábitos higiénicos, y el estrés psicosocial (ej: nacimiento de un hermano, inicio de la escuela). También se han invocado: conflictos dinámicos, factores genéticos (elevado porcentaje de antecedentes directos), trastornos del sueño y otros trastornos psíquicos, depresión por ejemplo.
Al parecer se trata de un problema que evoluciona favorablemente con el paso del tiempo. Los datos del DSM citan un 7 % en niños y un 3 % en niñas, hacia los 5 años, en tanto que a los 18 años solamente queda el 1 % de varones y es prácticamente inexistente en mujeres.
El tratamiento de la enuresis suscita amplias discusiones. Como posturas extremas hallaríamos la "optimista", que recomienda esperar a que el paso del tiempo solucione el problema, y la "pesimista" que consiste en dar fármacos junto a la aplicación de aparatos de alarma y técnicas de entrenamiento. Veamos las posibilidades una por una:
1. No hacer nada. En el DSM advierte que a los 18 años el problema está resuelto en todas las niñas y en el 99 % de varones. No parece una mala postura... si uno puede tomarse tiempo, y el caso no está complicado (ansiedad del niño o de la familia, actitudes de autoinculpación, limitación de actividades, etc.) Como mínimo, puede invocarse esta postura como consecuencia inevitable del fracaso de todas las demás.
2. Medicación. Suele emplearse algún antidepresivo tricíclico. No está claro el mecanismo, aunque se invocan cambios en el ritmo y la profundidad del sueño, efectos anticolinérgicos y aumento de la capacidad de la vejiga. Sea como sea, el efecto de los antidepresivos (imipramina y clomipramina son los más probados) suele ser positivo en el 50-85 % de los casos según autores. Todo el mundo está de acuerdo en la gran cantidad de recidivas que se producen al dejar la medicación, por lo que cabe ser prudentes en su mantenimiento. Personalmente no empiezo a retirar los antidepresivos hasta que la mejoría del 100 % se ha producido durante unos 5 meses, y la retirada se hace en forma gradual. Las dosis empleadas (tanto de clomipramina como de imipramina) son inicialmente bajas, de unos 10 mg/día, llegando paulatinamente a dosis de 1,2 a 2 mg/kg de peso/día. Cabe advertir a los padres acerca de los efectos secundarios, anticolinérgicos (sequedad de boca, posible estreñimiento, retención de orina, etc.) poco frecuentes en niños.
3. Aparato antienurético de alarma ("pipí-stop"). Consiste en un artilugio compuesto por un timbre de alarma y un detector de humedad, que cierra el circuito al mojarse. El detector puede ser un sensor ad hoc, o dos simples rejillas separadas por una fina capa de algodón. Una gota de orina ya actúa como electrolito y activa la alarma. Para que el invento funcione es necesario mantenerlo durante un tiempo relativamente largo, que puede ser de hasta dos meses. Se espera que se active un reflejo condicionado, de modo que las señales internas de pronta emisión urinaria disparen la activación cerebral necesaria para controlar la orina, o para despertar al niño. Es necesario que el niño esté motivado para el tratamiento y que sea instruído a levantarse, orinar, cambiar el pijama si fuera necesario, y volver a la cama conectando de nuevo el aparato por si hubiera una segunda necesidad. Algunos autores aseguran una elevación del porcentaje de éxitos asociando el aparato antienurético a la medicación con imipramina. Un detalle: la mayor parte de alarmas del mercado suenan demasiado flojo y no despiertan al niño. Es práctico hacerse construir uno mismo el circuito, con lo que el timbre se puede colocar de acuerdo a la inten- sidad del sueño de cada niño (aparte de que se divide por 10 el costo del instrumento).
4. Medidas sobre la cantidad de líquido ingerido. La restricción de líquidos es inefectiva, ya que angustia al niño y no provoca sino reducción de la frecuencia de micción. Lo mismo cabe decir de la administración de ClNa en cápsulas. La sobreadministración de líquido se invoca en ocasiones como medio de agrandar la vejiga (?) o de ayuda para provocar más ensayos para el aprendizaje.
5. Técnicas de entrenamiento (Azrin, Snned y Fox, 1972). Se trata de una técnica compleja y muy estructurada, que incluye varios pasos: uso del aparato de alarma, práctica positiva (entrenamiento de la conducta correcta: fingir que se tienen ganas de orinar durante la noche, levantarse, ir al baño... haciendo unos 20 ensayos); entrenamiento en retención (despertando al niño cada hora durante la primera noche, pregun- tándole si puede aguantarse una hora más o si desea orinar ahora); autolimpieza; refuerzo social (alabanzas, premios, etc.) contingente a la respuesta). El tratamiento consta de una fase intensiva (primera noche, bastante movida para todos), postentrenamiento con alarma hasta lograr 7 noches secas, y fase de retirada progresiva, hasta lograr un mínimo de 7 noches secas sin artefacto.
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS DE LA ELIMINACION)
1. La encopresis casi siempre requiere un control psiquiátrico pues es un síntoma que puede aparecer por múltiples causas, algunas de las cuales requieren un tratamiento psicoterápico. Si se aprecia estado de ánimo depresivo, en forma clara, vale la pena ensayar tratamiento con antidepresivos tricíclicos (ver apartado 16 de la parte II) y/o con lactulose, en dosis única nocturna.
2. No tratar la enuresis implica esperar la mejoría espontánea del proceso, cuya frecuencia va disminuyendo con la edad hasta desaparecer casi por completo a los 18 años. Es necesario constatar que el proceso no sea secundario a una patología orgánica, y aconsejar paciencia. No es posible efectuar esta espera en casos complicados, ya sea por ansiedad, ya por sentimientos de culpabilidad, o bien si el cuadro provoca limitaciones. Puede iniciarse un tratamiento, en una primera fase, con antidepresivos (imipramina o clomipramina, dosis de 1.2 a 2 mg por kg de peso y día). Si no se obtiene respuesta terapéutica en 1 mes no vale la pena insistir.
3. Una segunda fase del tratamiento puede consistir en el empleo de alarma con aparato antienurético, combinada o no con la medicación. Las técnicas de aprendizaje (tipo Azrin) son complejas y requieren su aplicación por un especialista versado en técnicas para la modificación del comportamiento.









DEPRESION EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA

CONCEPTO DE DEPRESION EN LA INFANCIA
¿EXISTEN "TIPOS" DE DEPRESION (ENDOGENA, REACTIVA, ETC.)?
BASES BIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO
EXPLORACION PSICOLOGICA COMPLEMENTARIA
TRATAMIENTO DE LA DEPRESION INFANTIL
¿CUÁL ES LA FORMA DE EMPLEAR ANTIDEPRESIVOS EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA?
OTRAS POSIBILIDADES FARMACOLOGICAS
PSICOTERAPIA EN LAS DEPRESIONES INFANTILES
CONDUCTA A SEGUIR (DEPRESION INFANTIL)

CONCEPTO DE DEPRESION EN LA INFANCIA
La historia de la depresión infantil ha atravesado diferentes avatares. De ser intensamente cuestionada o negada, a ser considerada una de las más frecuentes causas de consulta psicopediátrica. En el apéndice 10 exponemos una breve historia acerca del concepto, su evolución y su tratamiento.
La depresión infantil posee algunas características similares a la depresión en el adulto, aunque con síntomas acompañantes peculiares. Los dos síntomas básicos de las depresiones en la edad adulta (bajo estado de ánimo, y anhedonia o dificultad para disfrutar) no siempre son los los más importantes en la infancia. En una investigación personal realizada entre 1973 y 1977 acerca de la identificación de síntomas-guía que sirvieran para predecir el éxito de un tratamiento antidepresivo, los 6 síntomas guía (entre un total de 150 posibles) que cumplían los requisitos previos que me había fijado como hipótesis de trabajo (discriminar depresivos de normales, discriminar depresivos de angustiados y mejorar significativamente tras el tratamiento AD) fueron los siguientes:
• Desánimo.
• Astenia inmotivada (sin causa orgánica ni atribuíble a cansancio "normal").
• Irritabilidad.
• Indecisión.
• Sentimientos negativos acerca de uno mismo.
• Sensación de incapacidad y de fracaso.
En el DSM-IV existen también todos estos síntomas como criterios para el diagnóstico de la depresión. Allí se señala también que la irritabilidad suele ser más importante que el desánimo en las depresiones de los niños y de los adolescentes.
Los síntomas diferenciales de la depresión en la niñez y en la adolescencia son muy variados. Mi impresión es que la depresión en los niños y adolescentes se manifiesta a través de cualquier síntoma que signifique un empeoramiento del estado emocional, del estado afectivo, o que implique un descenso del rendimiento o un aumento de la conflictividad.
Expuesto de esta forma, vemos que cualquier síntoma que constituya consulta en psicología infantil puede ser debido a una depresión. Es por ello que el diagnóstico diferencial de las depresiones debería ser la asignatura más importante de quienes se dedican a la psiquiatría o a la psicología infantil. Como veremos más adelante, la depresión es una enfermedad orgánica con múltiples manifestaciones, y esta proteica exteriorización puede llevar a confusión a quienes no tengan claro el concepto. Decía el Prof. Máximo Soriano, mi llorado maestro de Patología Médica, que "solamente vemos lo que hemos aprendido a ver", y que, si nos falla el conocimiento acerca de las manifestaciones patológicas y de su significación, podemos pasar por alto síntomas relevantes... y lo que es peor, sin siquiera sospecharlo.
Aprendamos, pues, a ver la depresión infantil. En la tabla exponemos los síntomas diferenciales que consideramos más importantes según la edad. Bien se presenten en racimos, bien aislados, nos deben incitar a sospechar una depresión y a poner en marcha los medios para diagnosticarla o descartarla.
Síntomas de la depresión infantil según la edad.
Edad Síntomas
Inferior a 7 años Llanto inmotivado.
Quejas somáticas.
Irritabilidad.
Detenciones del desarrollo.
Fobia escolar.
Encopresis.

7 años a edad puberal Quejas somáticas.
Agitación psicomotriz y ansiedad (no reactivas a nada en concreto).
Agresividad.
Apatía y tristeza. Sensación de "aburrimiento".
Sensación de "estar superado por las exigencias".
Falta de concentración.
Bajo rendimiento escolar. Problemas importantes de desadaptación escolar;
Fobia escolar.
Trastornos de la eliminación.
Trastornos del sueño. Cambios en los hábitos de sueño.
Astenia y fatiga o pérdida de energía.
Anorexia.
Alteraciones en la esfera sexual, hipersexualidad.
Indecisión.
Ideas o conductas obsesivas.
Ideas de muerte recurrentes (no necesariamente ideas de suicidio).
Preguntas angustiadas acerca del más allá.
Adolescencia Mismos síntomas que en la edad prepuberal.
Conducta negativista o claramente antisocial..
Hurtos.
Agresividad.
Consumo de alcohol y/o drogas.
Deseos de marchar de casa.
Sentimiento de no ser comprendido (alienación) o aprobado.
Malhumor e irritabilidad.
Desgana para cooperar en actividades familiares.
Tendencia a recluirse en la propia habitación.
Desinterés por el aseo personal .
Dificultades escolares.
Retraimiento social con hipersensibilidad; especial respuesta al rechazo en relaciones amorosas.
Trastorno del estado de ánimo, desmoralización y falta de alegría.
Desinterés por cosas que antes le atraían.
Combinado de diversos autores: Kuhn, Petti, Puig Antich, Cantwell y Carson, Kaplan y Sadock,, Romeu.
Visto de esta manera, el concepto de depresión en la infancia se amplia en forma considerable. En mi consulta empleamos el siguiente axioma: "Cualquier trastorno emocional en un niño, mientras no se demuestre lo contrario, es debido a una depresión". A veces somos aún más estrictos: Cualquier niño que entre por la puerta de nuestra consulta, es un depresivo a menos que demostremos lo contrario.
Cualquier trastorno emocional que se manifieste a través de síntomas en la conducta o en los aprendizajes, puede ser debido a una depresión. Cualquier cambio de conducta, a peor, en un niño, puede ser un índice de depresión.
La certeza diagnóstica la tendremos cuando administremos antidepresivos: Cualquier trastorno que mejora con antidepresivos, puede ser considerado como depresión. Lo que llamamos depresión, o trastorno depresivo, es , en realidad, una amalgama de trastornos unidos por el denominador común de comportar unos cambios bioquímicos concretos (trastorno de la utilización de los neurotransmisores: catecolaminas y serotonina) y que mejora con el tratamiento pertinente, lo que permite el diagnóstico ex juvantibus.
¿EXISTEN "TIPOS" DE DEPRESION (ENDOGENA, REACTIVA, ETC.)?
Las psicopatologías clásicas solían estar más centradas en la descripción de los procesos que en su tratamiento. Ello es lógico porque la aparición de tratamientos psiquiátricos eficaces no tiene muchas décadas de vida. Complejas explicaciones fenomenológicas o psicodinámicas, así como clasificaciones arbitrarias (en las que se mezclaban criterios descriptivos con etiopatogénicos) son propias de las nosologías anteriores a la década de los sesenta, y siguen perviviendo con mayor o menor énfasis en bastantes tratados actuales.
Nosotros tomamos partido por las clasificaciones descriptivas (como el DSM o el ICE X), y preferimos evitar clasificaciones inconsistentes o veleidosas. En el caso de la depresión infantil, con su amplia variabilidad, las clasificaciones podrían extenderse hasta el infinito.
Nuestra postura es que toda depresión tiene unos factores endógenos (genéticos, bioquímicos) y unos factores exógenos (desencadenantes), y que todos ellos deben ser investigados y tratados en la medida de lo posible. Elegimos las clasificaciones de base clínica (especialmente a la manera del DSM) por su neutralidad doctrinal y por su objetividad.
BASES BIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Desde el descubrimiento de la acción antidepresiva de la imipramina, por Roland Kuhn en 1958, ha sido posible investigar las bases bioquímicas de los trastornos depresivos. Existe un problema de neurotransmisión, con déficit en la función neurotransmisora de la serotonina y/o las catecolaminas noradrenalina y dopamina. El fenómeno puede estar causado por un bajo nivel de síntesis de los neurotransmisores, un exceso de destrucción (por los enzimas monoaminoxidasa y/o catecolamin-orto-metil-transferasa), un exceso de recaptación por la primera neurona, una mala utilización por baja permeabilidad de los receptores de la segunda neurona, o un déficit de transmisión en esta segunda neurona (fallo del segundo mediador). Es razonable pensar que todos los mecanismos citados están involucrados, ya sea de forma primaria o secundaria. El estado actual de los conocimientos induce a pensar que sea cual sea el tipo de depresión, existe alteración bioquímica. En el DSM-IV sigue el criterio de no efectuar clasificaciones etiopatogénicas (por ej.: depresión endógena, exógena, reactiva, neurótica...) sino simplemente sindrómicas. De esta forma el origen queda sujeto a las circunstancias peculiares de cada caso individual (y a la particular concepción psiquiátrica de quien diagnostique).
La depresión es una enfermedad orgánica. Muchos de sus síntomas son psíquicos, pero otros (astenia, trastornos del sueño, falta de concentración, etc.) afectan a la esfera física. Las depresiones, todas las depresiones, tienen un claro componente bioquímico cerebral.
Desde 1978 y a través de los trabajos de Joaquín Puig-Antich (Director del Servicio de Investigación Clínica en Psiquiatría Infantil, Columbia University) se comprueba que las depresiones infantiles responden a similares parámetros biológicos que las depresiones en adultos. En la tabla exponemos los marcadores biológicos más frecuentes.
Hallazgos biológicos más importantes en depresión
Prueba Técnica Valoración
DST Supresión de cortisol con dexametasona. Administración de 1 mg de dexametasona a las 23 horas. Valoración a las 16 horas del siguiente día. Cifras superiores a 5 mg/dl expresan no supresión de cortisol. Positivo en cuanto a depresión mayor. Indice de buena respuesta al tratamiento biológico.
GH (Hormona del crecimiento) Inducir secreción de hormona cel crecimiento mediante hipoglucemia (insulina) o clonidina. Respuesta pobre es índice de depresión.
Estimulación con TRH Inyección i.v. de 500 mg de TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que produce un aumento de la LH sérida. Menos de 7 m UL/ml de aumento sobre el valor inicial: respuesta débil que se asocia a depresión.
Determinación de metabolitos de catecolaminas en LCR u orina 5-HIAA, en LCR
5-HIAA (ácido 5-hidroxi indol acético), HVA (ácido homovanílico) y MHPG (metoxi 4 fenil etilen glicol) en orina.
5-HIAA bajo en LCR se asocia a conducta violenta o depresión con ideas graves de suicidio.
Metabolitos bajos en orina (especialmente MHPG) se interpretan como signo de depresión.
Polisomnigrafía EEG, ECG, EOG (electróculografía), EMG, expansión torácica, ingurgitación peneana, saturación de oxígeno, movimiento corporal, temperatura corporal, RGC (respuesta galvánica cutánea). Hiposomnia (85% de pacientes)
Disminución del sueño de onda lenta (delta) y estadios 3 y 4 del sueño más cortos).
Tiempo de latencia de los REM acortado.
Proporción de REM en la primera parte de la noche aumentada.
Mayor densidad de REM total.
CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO
Se efectúa, en una primera fase, de forma clínica. Es preciso profundizar en la entrevista con el niño planteándole preguntas acerca de su estado de ánimo y de los síntomas depresivos más relevantes (de acuerdo con la tabla 16.1). En los apéndices ofrecemos una historia clínica programada para depresiones, que hemos adaptado a partir de la original de Puig Antich.
No nos debe asustar el hecho de plantear este tipo de preguntas a los niños o adolescentes porque, en general, acogen de buen grado las sugerencias acerca de asuntos que les preocupan pero que no son capaces de verbalizar, bien porque no encuentran las expresiones adecuadas, bien porque creen que no van a ser comprendidos por los adultos.
En mi consulta empleo la siguiente estrategia para las primeras consultas en las que sospecho depresión: en primer lugar inicio la entrevista con los padres. A continuación hago pasar al niño, prosigo manteniendo con él una charla intrascendente para que tenga tiempo de aclimatarse a la nueva situación, y le conduzco a la sala contigua de exploración. Los padres quedan en la zona de entrevistas de mi despacho, pero pudiendo ver lo que en la sala anexa acontece. Practico una exploración neurológica completa, explicándole al niño todo lo que vamos haciendo y su utilidad. Seguidamente le conecto el polígrafo electrónico y le coloco echado en la camilla, con la luz atenuada. Le permito ver la pantalla del polígrafo y le doy explicaciones acerca de las gráficas que allí aparecen (EEG, conductancia cutánea, tacocardiograma, temperatura cutánea...)
Todo ello crea un "distanciamiento" que hace que el niño "se olvide" de que sus padres están allí al lado. A partir de este momento, y bajo control poligráfico, efectúo la anamnesis siguiendo las pautas de la historia clínica programada, junto a preguntas "neutras" destinadas a matizar las reacciones de ansiedad que ciertos temas despiertan. El empleo del polígrafo es de gran ayuda para detectar los puntos clave en cuanto a conflictividad o las preocupaciones más angustiosas de los pequeños. Poco a poco, el niño va explicando sus inquietudes, sus temores, sus síntomas físicos y lo que piensa acerca de ellos, su valoración acerca de sí mismo, lo que cree que los demás piensan acerca de él, sus ideas sobre de la muerte y sus posibles pensamientos de suicidio...
Los padres asisten al proceso desde el despacho contiguo, y pueden ver también la pantalla con las curvas poligráficas cuyos cambios dramáticos son fáciles de percibir e interpretar. Muchos de ellos escuchan por vez primera aseveraciones de su hijo, las cuales ni siquiera sospechaban. Al acabar la anamnesis (siempre con preguntas neutras o comentarios acerca de actividades lúdicas), acompaño al niño a la sala de espera, no sin anunciarle que volverá otros días para seguir trabajando con él. La vuelta al despacho para acabar la conversación con los padres puede ser impresionante: muchas veces los encuentro anonadados por lo que acaban de escuchar, y muy especialmente, porque se dan cuenta de la sima comunicativa que la mayoría tienen abierta con sus hijos. A partir de ahí, es relativamente fácil el proceso psicoterápico sobre ellos (los padres) que, como más adelante expondremos, es tanto o más importante que el que podamos hacer con los niños.
EXPLORACION PSICOLOGICA COMPLEMENTARIA
La exploración psicológica de los niños con probable depresión comporta un estudio amplio de los factores que intervienen en cada caso particular (procesos de aprendizaje, capacidades básicas, maduración neuropsicológica, adquisición de conocimientos, lenguaje, hábitos, personalidad) con especial insistencia sobre los signos directos e indirectos de las depresiones. Tal y como exponemos en los apéndices correspondientes nuestras pruebas psicológicas preferidas para estos casos son la escala TAMAI y la escala CDS, ambas editadas por TEA Ediciones.
Con estas exploraciones, y una amplia check-list de posibles síntomas (tabla 16.1) tenemos ya caracterizado el caso, y disponemos de una serie de parámetros objetivos que ir midiendo a lo largo del proceso para comprobar fidedignamente la mejoría o empeoramiento. Pasamos, pues, a la fase de tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESION INFANTIL
La depresión infantil, al igual que la de los adultos, responde bien a la combinación de dos tipos de tratamiento:
1. Acción psicoterápica, preferentemente cognitiva, que debe extenderse al entorno familiar.
2. Tratamiento farmacológico con psicofármacos antidepresivos (AD).
Comentábamos más arriba que en toda depresión hay factores bioquímicos. También en toda depresión hay factores psicológicos, y de ahí que la combinación de terapéuticas que aborden ambos factores sean lo más eficaz.
Roland Kuhn, descubridor del efecto antidepresivo de la imipramina en 1958, inició junto a su esposa Verena (psiquiatra infantil) el tratamiento farmacológico de niños depresivos ya ese mismo año. Vale la pena releer un informe suyo de 1962: "Todos aquéllos que estén familiarizados con las características de la depresión en niños, todos aquéllos que experimentan los cambios espectaculares que se producen en un niño bajo tratamiento, transformándose en otro individuo apenas reconocible pero infinitamente mejor, todos aquéllos, digo, desarrollan una mayor agudeza diagnóstica para reconocer tales alteraciones en el futuro".
Los antidepresivos en los que existe mayor bibliografía en tratamientos infantiles son la imipramina, la clomipramina y la maprotilina (llamados antidepresivos cíclicos, a causa de la forma de su molécula). Es conveniente iniciar el tratamiento con dosis relativamente bajas (1 mg/kg de peso y día), para instaurar en un plazo corto, de 5 a 10 días, las dosis terapéuticas. Estas oscilan entre 2 y 3 mg/kg de peso/día para imipramina y clomipramina, y hasta 4 mg/kg de peso/día para la maprotilina.
Desde hace unos 15 años se han descubierto antidepresivos correspondientes a un nuevo grupo terapéutico: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. De entre ellos, la fluoxetina (empleada terapéuticamente a partir de 1988) ha venido a ser el antidepresivo más empleado en todo el mundo. Bien es verdad que no existe una amplia bibliografía del empleo de fluoxetina en niños. Pero las ventajas del empleo de fluoxetina en adultos son tan significativas que cabe predecir, a corto o medio plazo, similar éxito en el tratamiento de las depresiones infantiles. De hecho, en los niños, la mayor actividad metabólica suele permitir dosis relativamente mayores que en adultos (relaciones más altas de miligramos por kg de peso) con menores efectos adversos. Si atendemos a su apetencia por receptores sinápticos, la especificidad de la fluoxetina (ver tabla 16.3) augura el mismo relevante futuro en los tratamientos pediátricos que en el actual tratamiento de adultos. Personalmente hemos empleado la fluoxetina en niños/as depresivos a partir de los 9 años, con dosis entre 20 y 40 mg/día, y con resultados extremadamente positivos.
Tabla
Apetencia de los antidepresivos por diversos receptores sinápticos.
Inhibición de la recaptación Afinidad por receptores
Fármaco Noradrenalina Serotonina Colinérgico Histamina (H1) • 2 adrenérgico
Imipramina 5 3 5 3 7
Maprotilina 3 10 7 - 9
ISRS 8 1 10 -
Cuanto mayor es la cifra, menor es la potencia de afinidad. Maprotilina es muy noradrenérgica en tanto que fluoxetina, casi exclusivamente serotoninérgica, posee la menor afinidad por receptores muscarínicos lo que explica sus escasos o nulos efectos anticolinérgicos.
Los niveles plasmáticos terapéuticos están bien delimitados para los AD cíclicos en adultos (60-200 ng/ml para imipramina y clomipramina, y de 180-400 para maprotilina). No existen evidencias de niveles terapéuticos válidos para la fluoxetina.
Los efectos secundarios de los antidepresivos cíclicos, casi siempre anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, midriasis, retención urinaria) son muy raros en niños los cuales muestran un escaso secundarismo, como sucede también en los tratamientos con psicoestimulantes. Los riesgos de cardiotoxicidad, derivados también del efecto anticolinérgico, existen únicamente en tratamientos largos y a dosis elevadas. De hecho son rarísimos o inexistentes en la infancia, aunque pueden evaluarse
mediante control ECG. Los antidepresivos cíclicos, especialmente la maprotilina, disminuyen el umbral convulsivante, por lo que es conveniente una evaluación del EEG antes de su empleo.
Un detalle interesante: los AD llevan en sí mismos una especie de "garantía". Si son administrados a un no depresivo crean evidentes efectos adversos, de tipo colateral (es decir, debidos al mismo efecto terapéutico) , y esto es aún más evidente si se administran a alguien con ansiedad primaria. En estos casos, los síntomas patológicos (ansiedad especialmente) se agudizan aún a dosis pequeñas, lo cual puede ser aprovechado (diagnóstico ex juvantibus) para deshechar el diagnóstico de depresión.
¿CUÁL ES LA FORMA DE EMPLEAR ANTIDEPRESIVOS EN INFANCIA Y ADOLESCENCIA?
Un primer episodio depresivo debe tratarse durante unos 6 meses, no dudando en alargar este tiempo a unos 18 meses en el caso de una depresión grave o de un segundo episodio.
Es aconsejable emplear monoterapia, y esperar 3-6 semanas para evaluar la respuesta clínica.
La medicación con antidepresivos ciclicos debe instaurarse en forma gradual, llegando a las dosis terapéuticas en unos 6-10 días. Debe prevenirse a la familia acerca de los siguientes puntos:
1. Los primeros días hay efectos secundarios anticolinérgicos que irán minimizándose a lo largo del tratamiento en casi todos los casos.
2. Si los primeros días aparece somnolencia, se interpreta como signo de buen pronóstico (los antidepresivos no dan somnolencia ni sedación en personas no depresivas).
3. El efecto terapéutico suele tardar entre 2-3 semanas.
Si empleamos fluoxetina, la estrategia es distinta. Desde el primer día emplearemos dosis de 10-20 mg, que aumentaremos a 40 mg (en una sola dosis matinal) en el caso de no haber suficiente respuesta terapéutica en unas tres semanas. Un 70 % de casos responden con 20 mg, llegando al 80 % la cifra de respondientes con 40 mg/día. No hay evidencias de que aumentar las dosis produzca mejores efectos (salvo en el caso de bulimias).
Un detalle: las cápsulas comerciales de fluoxetina contienen 20 mg. Es factible disolver el polvo en zumo, con lo que podemos fraccionar la dosis. El vaso con el resto de la solución debe guardarse en la nevera hasta su empleo al siguiente día. En la tabla 16.4 exponemos las particularidades de los diversos tratamientos.
En 2-3 semanas debemos notar los primeros signos de mejoría: se atenúan los signos y síntomas que habían sido la expresión del trastorno depresivo. En 6 semanas debemos llegar a una mejoría clara, pero aún inestable (con días de empeoramiento y/o altibajos). Hacia las 12 semanas deberíamos obtener una mejoría estable. En caso de no ser así, sería necesario rehacer la estrategia:
a. Si no hay respuesta alguna: Cambiar de AD. Reiniciar el proceso.
b. Si la respuesta terapéutica es parcialmente favorable: Controlar niveles plasmáticos para reajustar la dosis. Aumentar dosis. Combinar dos o más AD. Combinar carbamacepina, litio o derivados del ácido valproico.
Una vez instaurada la mejoría, es conveniente mantener dosis terapéuticas durante un plazo de 6-18 meses, para bajarlas luego en el plazo de uno a dos meses más. Es prudente evitar la coincidencia del cese del tratamiento con los períodos de mayor riesgo (otoño y primavera especialmente, situaciones de pérdida afectiva, etc.)
Particularidades de diversos antidepresivos.
Fármaco Dosificación Características - efectos secundarios - vigilancia
Imipramina (Tofranil®) de 1-2 mg/kg/día. Máximo: 5 mg/kg/día Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, sudoración, lentitud de la acomodación visual, temblor, hipotensión, alteraciones de la conducción cardíaca. Posibilidad de controlar mediante niveles plasmáticos.
Clomipramina (Anafranil®) idem Igual que la imipramina. Efecto interesante sobre trastornos obsesivos ligados a las depresiones.
Maprotilina (Ludiomil®) idem Igual que la imipramina, con menos efectos anticolinérgicos. Sedación durante los primeros días. Disminución del umbral convulsivante aún en personas con EEG normal.
Fluoxetina (Prozac®) 10-40 mg/día en una sola dosis (mañana o mediodía) No tiene efectos secundarios anticolinérgicos. Posibilidad de presentarse náuseas y pérdida de apetito (interesante en bulimias).
OTRAS POSIBILIDADES FARMACOLOGICAS
Es factible efectuar asociaciones farmacológicas con los antidepresivos. Son las siguientes:
1. Benzodiacepinas (Bz). Nuestro consejo es emplearlas únicamente como hipnóticos en aquellos casos en los que coexista un insomnio manifiesto, que se muestre además como un síntoma destacado y/o especialmente molesto. En este caso preferimos las de vida media intermedia (5-8 horas); nuestra elección es el lormetazepan (Loramet®, Noctamid®) a dosis de 1-2 mg en dosis única nocturna, disminuyendo la dosis hasta retirar el fármaco en el plazo de unas 6 semanas.
No es necesario, normalmente, emplear benzodiacepinas como ansiolíticos durante el día para los pacientes depresivos. La ansiedad del depresivo disminuye gradualmente hasta desaparecer con el empleo de los antidepresivos. Para un paciente depresivo, el mejor ansiolítico es un antidepresivo. En algunos casos muy contados, con fobias graves o con crisis de ansiedad concomitantes con la depresión, es factible el empleo de benzodiacepinas (cuyas reglas exponemos en el capítulo dedicado a ansiedad). Señalemos una vez más que el tiempo de duración del tratamiento suele ser limitado, pues los síntomas de ansiedad suelen mitigarse por completo con la aparición del efecto global de los antidepresivos (3-12 semanas).
2. Neurolépticos antipsicóticos. Pueden emplearse en los raros casos de depresiones con síntomas psicóticos, o en los no menos raros trastornos mixtos depresión-esquizofrenia (llamados trastornos esquizoafectivos). La espectacularidad de tales casos les lleva rápidamente a las consultas psiquiátricas, y en estas ocasiones se emplean los fármacos más incisivos (haloperidol, trifluoperazina, etc.).
Dosis bajas de neurolépticos poco incisivos, como la tioridazina (Meleril®) se emplean a veces como ansiolíticos, en sustitución de las benzodiacepinas. Tal empleo, así como su uso como hipnóticos, no es aconsejable pues los neurolépticos poseen muchos más riesgos que las Bz. Solamente nos parece interesante el empleo de tioridazina (junto a los AD) en casos de niños con depresión particularmente agresivos o en casos con acusado hipererotismo (dosis de tioridazina en estos casos: de 10 a 60 mg/día).
3. Carbamazepina (Tegretol®). Tiene un efecto positivo sobre el control de los impulsos, tanto en los casos primarios (trastornos de conducta puros) como en los casos asociados a depresiones. Funciona bien en depresiones con agresividad o con alteraciones graves de la conducta. Las dosis suelen ser las mismas que cuando se emplea como anticonvulsivante (alrtededor de 17 mg/kg/día, por término medio, pudiendo llegarse hasta 30 mg/kg/día). Es necesario empezar por dosis bajas de 5-10 mg/kg/día y aumentarlas progresivamente. Los efectos secundarios incluyen nauseas, ataxia y discrasis hemáticas (es imprescindible el control de hemograma y fórmula). Los niveles plasmáticos terapéuticos están bien establecidos: 4-12 mg/l, lo que facilita el control. Debe mantenerse el tratamiento con carbamazepina durante todo el tiempo que dure el tratamiento con AD. Los antidepresivos de elección para combinar con la carbamazepina en el tratamiento de conductas impulsivas son los de tipo serotoninérgico (fluoxetina, por ejemplo).
4. Sales de litio (Plenur®). Se emplean para el tratamiento de cuadros depresivos bipolares (maníaco-depresivos), y, en general, como coadyuvantes de los AD en depresiones resistentes. El litio también interviene en la regulación de los impulsos, por lo que es una alternativa a la carbamazepina con sus mismas indicaciones. Las dosis deben establecerse en relación a los niveles plasmáticos (nivel terapéutico: 0.6 - 1.4 mEq/l, con posible toxicidad por encima de 2 mEq/l.)
5. Otros anticonvulsivantes:
5.1. Derivados del ácido valproico (Depakine®, Depamide®). Son en principio anticonvulsivantes, pero se ha demostrado su eficacia en indicaciones parecidas a las de la carbamacepina: patología del control de los impulsos con o sin depresión, tratamiento de fases maníoacas en trastornos bipolares. Niveles plasmáticos terapéuticos de ácido valproico: entre 50 y 100 m g/ml.
5.2. Clonazepan (Rivotril®). Como alternativa (o coadyuvante) del litio y/o carbamazepina, con sus mismas indicaciones.
6. Simpáticomiméticos (metilfenidato Rubifen®, dextroamfetamina, pemolina). Tales fármacos quedaron caracterizados en el capítulo dedicado a trastorno por déficit de atención. Tienen un moderado efecto antidepresivo, y potencian los efectos de los AD específicos. Tales asociaciones pueden ser muy eficaces en algunos casos, pero exigen un control clínico estricto por el riesgo de provocar efectos secundarios difíciles de tratar (ansiedad exagerada, agitación psicomotriz, insomnio...)


PSICOTERAPIA EN LAS DEPRESIONES INFANTILES
Las acciones psicológicas a emprender son muy sucintas, y se basan, ante todo, en favorecer la aceptación por parte del niño de lo "pasajero" de su estado psicopatológico. Es importante que el niño depresivo se sienta comprendido, aunque él mismo no llegue a comprenderse del todo.
No es imprescindible una acción psicoterápica individual, salvo discretos "toques" de abordaje comprensivo y de apoyo. Mucho más importante es la acción familiar, cuyas lineas básicas han quedado reflejadas en las páginas que anteceden. Si esta acción familiar se realiza en forma correcta, no será necesario ningún tipo de acción psicológica directa (psicoterapia) sobre el niño.
Quizá sí sea necesaria una acción psicológica directa sobre los padres. Ya hemos comentado que el manejo de una situación de este tipo requiere la puesta en marcha de toda una serie de normas y modificaciones, al tiempo que precisa de unas aguas calmadas y un espíritu templado.
La depresión infantil es un trastorno "corrosivo" si no se trata, pero suele presentar una excelente respuesta al conjunto de acciones terapéuticas. De todas formas, el cuidado psicoterápico tal como lo exponemos queda muy condicionado a la confirmación o negación del diagnóstico de depresión tras la aplicación de los psicofármacos AD. En el caso de confirmarse la depresión, la medicación AD procurará, a medio plazo (de 15 días a 2 meses y medio), la mejoría suficiente como para que la aplicación del plan sea algo relativamente fácil.
En el caso de no confirmarse la depresión, tendríamos que pensar en un trastorno emocional. En este caso sería necesario realizar una psicoterapia individual que ahondara en las raíces del conflicto como paso previo para su resolución.
CONDUCTA A SEGUIR (DEPRESION)
1. Considere el posible diagnóstico de depresión ante cualquier trastorno de conducta o de aprendizaje aparecido en forma rápida y que significa un cambio importante en la forma de actuar del niño/a. Por ejemplo: malas notas en un niño que siempre había sido buen estudiante, agresividad en quien era pacífico, ansiedad en quien era plácido.
2. Pregunte acerca del estado de ánimo (depresivo y/o irritable), y acerca de la capacidad para disfrutar. Son los dos síntomas princeps de la depresión. También: falta de concentración, trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), trastornos del apetito y del peso (anorexia o bulimia), sensación de incapacidad, ideas de muerte, cansancio (sobre todo matinal).
3. Ante la sospecha de depresión, compruebe una lista amplia de signos depresivos y/o efectúe pruebas concretas para diagnosticar la depresión (Children Depression Test, por ejemplo).
4. Emplee medicación antidepresiva. Por ejemplo: clomipramina, iniciando la dosis en 10 mg/día, aumentando de 10 en 10 mg, y luego de 25 en 25 mg, para llegar a dosis de 2-4 mg/kg de peso/día. Advierta sobre los efectos secundarios anticolinérgicos y sobre el tiempo de latencia (2-6 semanas) antes de esperar efecto antidepresivo. La medicación permitirá, además, el diagnóstico ex juvantibus, único de certeza. Si emplea fluoxetina, dosis entre 10 y 20 mg/día pueden ser útiles durante todo el tratamiento.
5. Acuda a un Servicio o Gabinete de Psiquiatría Infantil. No olvide asegurarse antes de que en dicho Servicio o Gabinete estén al día acerca de la depresión infantil y de que saben cómo tratarla.
6. Ls padres deben ser aleccionados acerca de la depresión, de su "endogeneidad" y de la imposibilidad de animar al depresivo con buenas palabras o de incitarle a que se divierta o a que trabaje. Insista en el empleo de tácticas para evitar los sentimientos de culpa.




















ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIA
Bajo el diagnóstico de esquizofrenia (o de psicosis en general) se suelen calificar distintos tipos de cuadros clínicos. De hecho, las esquizofrenias aparecidas antes de los 5 años tienen rasgos extremadamente comunes con el autismo, y solamente una evolución posterior, con la aparición de síntomas psicóticos propiamente dichos, permitirá un diagnóstico de certeza. De hecho, antes de los 3 años, el diagnóstico diferencial es muy improbable.
En el DSM-IV no existe un epígrafe para esquizofrenia infantil. Tal y como sucede en los trastornos depresivos hemos de referirnos a los criterios diagnósticos del adulto. Lo cierto es que, con la edad, el diagnóstico de esquizofrenia y de autismo se perfilan mucho mejor. El autismo suele acontecer antes de los 3 años, en tanto que las psicosis esquizofrénicas infantiles, cuánto mayor es el niño, más se parecen a las esquizofrenias de los adultos.
Los criterios diagnósticos para el diagnóstico de esquizofrenia exigen la presencia de al menos dos síntomas psicóticos, entendiendo como tales las ideas delirantes, las alucinaciones, la incoherencia asociativa, la conducta catatónica y la afectividad embotada o inapropiada.
Las ideas delirantes deben ser extrañas al medio cultural en el que el individuo se mueve (por ejemplo, creer en la astrología no es una idea delirante extraña). Las alucinaciones predominantes suelen ser auditivas: voz o voces que peroran con el sujeto, apostillan sus actos o comentan entre sí los lances de la conducta o del pensamiento.
Otro criterio imprescindible es el deterioro (de las relaciones sociales, de los estudios, de la vida laboral, del cuidado personal...)
Para que el diagnóstico pueda ser confirmado ha de transcurrir un plazo de 6 meses. Esto es de especial interés pues otros trastornos difíciles de distinguir de la esquizofrenia en algunas de sus fases (por ejemplo: trastorno maníaco, depresiones con síntomas psicóticos) se diferencian más o menos claramente por el curso, la respuesta a los tratamientos y la ausencia de deterioro.
De una forma clásica es posible advertir una fase prodrómica, en la que el individuo acentúa unos rasgos peculiares (introversión, ideas extrañas, sensación de extrañeza o de alienación), la fase activa (con los síntomas reseñados) y la fase residual en la que ineludiblemente restan síntomas del deterioro, bien sea en la conducta, bien en la relación social, en la vida escolar o laboral, en la afectividad, en el empobrecimiento del lenguaje, en las ideaciones extrañas o mágicas, en las experiencias perceptivas poco corrientes y en la anergia.
Los tipos clínicos de esquizofrenia son: el catatónico (descenso de la reactividad al ambiente, estupor, rigidez cérea, etc), el desorganizado cuyo síntoma predominante es la incoherencia, el paranoide (con ideas delirantes de autorreferencia, de persecución, de influencia o de perjuicio), el tipo indiferenciado (cuando no cumple los criterios concretos de los anteriores) y el tipo residual, donde solamente persisten los síntomas residuales (negativos) que antes comentábamos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los procesos esquizofrénicos suele quedar reservado para el psiquiatra. Requiere el empleo de medicamentos difíciles de emplear, tanto por lo limitado de sus efectos como por la cantidad de reacciones adversas que pueden provocar (ver apéndice 11).
En general, los síntomas psicóticos antes citados corresponden a dos grandes grupos:
a) Síntomas "positivos", o productivos. Se refiere a conductas o modos de pensamiento aparecidos en la crisis psicótica, en forma aditiva (nuevas conductas se añaden a las existentes). Son los delirios y las alucinaciones fundamentalmente. En este caso la palabra "positivo" no tiene connotaciones favorables; significa simplemnente que "algo se suma o añade", y ese "algo" (delirios, alucinaciones) no es en absoluto nada bueno.
b) Síntomas "negativos", o propios del deterioro: se restan capacidades apareciendo signos de embotamiento o de carencia. La estolidez, el enlentecimiento psíquico, el aplanamiento afectivo, la torpeza en las relaciones interpersonales, la inutilidad laboral... son típicos síntomas negativos,
Pues bien, los tratamientos básicos antipsicóticos (Neurolépticos, electroshock) suelen actuar más o menos sobre los síntomas positivos. Pero no tenemos nada que actúe de forma brillante sobre los negativos. Solamente el empleo de algunos neurolépticos concretos (sulpiride, pimocide) o de antidepresivos a dosis bajas puede ser de alguna ayuda (clomipramina, amytriptilina y amoxapina serían los más adecuados sobre el papel). Su manejo exige harto cuidado, pues pueden reactivar una fase aguda de la esquizofrenia.
Los neurolépticos más incisivos, los de mayor potencia sobre los síntomas psicóticos suelen ser también los que tienen mayores efectos secundarios. Los efectos terapéuticos y los colaterales derivan de su acción bioquímica (bloqueo de la acción de la dopamina). Los efectos secundarios son de tipo anticolinérgico. Los neurolépticos más incisivos son el haloperidol (Haloperidol®) y la trifluoperazina (Eskazine®). Los neurolépticos sedantes como la clorpromazina (Largactil®), tioridazina (Meleril®), clotiapina (Etumina®), etc. pueden ser combinados con los anteriores y su empleo no genera tanto secundarismo. El electroshock se reserva para los casos de baja respuesta a los neurolépticos, o para cuadros muy desorganizados con riesgos físicos para el paciente (conductas autoagresivas, por ejemplo). Su utilidad es en la fase activa, y solamente para los síntomas positivos.
CONDUCTA SEGUIR (ESQUIZOFRENIA)
1. En niños menores de 3 años es prácticamente imposible distinguir una esquizofrenia de un autismo. No le preocupe excesivamente este punto, que solamente quedará esclarecido con el paso del tiempo. No es sino a partir de los 5 años que el diagnóstico diferencial se va esclareciendo con la presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios) en la esquizofrenia.
2. Derive el caso lo más pronto posible hacia un Servicio o Gabinete psiquiátrico. No se gana nada con esperar. Cuanto antes es tratada una fase activa, parece haber más posibilidades de una cierta recuperación o de, al menos, un menor deterioro.














SITUACIONES DE RIESGO
Entendemos como situaciones de riesgo aquéllas que conllevan una importante carga traumática para la mayor parte de las personas que vayan a afrontarlas. En un principio sería deseable que todos poseyésemos los mecanismos psicológicos pertinentes para afrontar con éxito cualquier avatar por el que vayamos a atravesar. Pero es pedir demasiado. Algunas situaciones, por otra parte, pueden poseer una u otra connotación peligrosa según cuál sea la forma en que se desarrollen.
Expondremos algunas situaciones de riesgo, las más frecuentes en nuestra consulta, y, para cada una de ellas, nuestras ideas para minimizar su peligrosidad. Por supuesto, no consideramos agotadas todas las posibilidades. No constituyen entidades nosológicas, y no son contempladas en el DSM-IV. Pero poseen el suficiente interés para que les dediquemos un estudio. Son las siguientes:
Enfermedad orgánica
Hospitalización
El niño adoptado
Separación de los padres
ENFERMEDAD ORGANICA
Veamos los cuadros que consideramos más significativos con la problemática inherente a cada uno de ellos y las acciones profilácticas recomendables:
a) Diabetes mellitus. Como en cualquier enfermedad crónica podemos hallar reacciones depresivas, que pueden ser graves y requerir tratamiento. Los padres deben ser aleccionados para favorecer la autonomía del niño, y para responsabilizarle del control de su tratamiento. Debe insistirse en estos puntos para evitar problemas de sobreprotección, inseguridad y baja autoestima. También es necesario evitar el beneficio secunda- rio de la enfermedad, que por sí solo puede explicar algunos casos de mal cumplimiento terapéutico.
b) Hemofilia. Mismos problemas que en la diabetes en cuanto a la sobreprotección y al cumplimiento. Preparar a los adolescentes para el asesoramiento genético. Necesidad de una in- formación completa, no angustiante, respecto a la conducta a seguir en caso de hemorragia.
c) Enfermedades musculares. Problemas comunes a todas las crónicas más o menos invalidantes (sobreprotección, beneficio secundario, depresión...) Prevención de trastornos escolares (derivados de la psicomotricidad, del absentismo, etc.) Asesoramiento genético.
d) Espina bífida. Problemas inherentes a todas las crónicas. Prevenir problemas escolares (déficits motores o sensoriales). Programas de control de esfínteres. Asesoramiento sobre disfunciones sexuales.
e) Neoplasias y leucemias. Se suman los problemas de las en- fermedades crónicas y los de las enfermedades mortales. Es necesario evitar un clima angustiante en el seno familiar. Los niños "captan" la angustia del entorno e incrementan su propia reacción de ansiedad. De especial interés en el caso de haber hermanos, los cuales pueden presentar reacciones psicopatológicas si el medio entra en excesiva tensión. Evitar los problemas de sobreprotección y el beneficio secunda- rio. Detectar estados depresivos, especialmente en fases terminales. En oncología es clásico administrar antidepresivos tricíclicos a pacientes terminales con fuertes dolores, pues coadyuvan al tratamiento analgésico.
f) Trasplantes. Mismos fenómenos que en neoplasias y/o enfermedades graves en general, acrecentados por la ansiedad que puede provocar el turno de espera en tanto no aparecen órganos para el trasplante. Tratar el ambiente próximo para que mantenga la calma lo mejor posible. Detectar reacciones depresivas, y tratarlas.
HOSPITALIZACION
La hospitalización es siempre un acontecimiento estresante para el niño. Los factores que intervienen son los siguientes:
a) Edad del niño. Hay más problemas cuanto menor es la edad.
b) Tipo de enfermedad. Cuanto más grave es la enfermedad o cuanto más dolorosa, mayores son los problemas que conlleva.
c) Pérdida de apoyos afectivos. La separación de los familiares provoca una situación de pérdida, que favorece la presen- tación de reacciones depresivas.
d) Experiencia previa o no, en cuanto a hospitalización. La experiencia en ingresos anteriores, si no han sido muy traumáticos, es beneficiosa.
e) Carácter del niño/a. Los niños más inestables emocionalmente, o los muy inseguros, vivirán de forma más traumática la hospitalización.
f) Ambiente de hospitalización y actitud del personal asis- tencial. Presencia de enfermos terminales, ausencia de información o ambiente excesivamente rutinario son factores negativos, al igual que la actitud rutinaria y "funcionarial" del personal que cuida al niño.
Las normas a seguir para optimizar los períodos de hospitalización son:
1. PREPARACION PARA LA HOSPITALIZACION. El niño debe ser informado, adecuando las explicaciones a su edad y a sus nive- les madurativo e intelectual. Pueden darse explicaciones "mágicas" antes de los 7 años, etapa de pensamiento mágico, pero más adelante las explicaciones deberán ser lógicas y raciona- les. Es conveniente que el niño visite el hospital antes de su ingreso, para familiarizarse con el ambiente, conocer a las personas que van a cuidarle, etc.
2. FORMACION DEL PERSONAL ASISTENCIAL. Es pertinente que el personal (médicos, diplomados de enfermería, asistentes sociales, etc.) sean especialistas en pediatría, y estén dispuestos a prodigar asistencia e información al niño.
3. PERMITIR LA ASISTENCIA DE LOS PADRES. Ya sea constante, ya en forma de visitas frecuentes. En especial aquellos días que el niño tiene que sufrir alguna prueba no habitual. La presencia de los padres normalmente es un beneficio, excepto en aquellos casos en que la neurotización del ambiente haga que resulte negativa. Por ejemplo: casos de anorexia mental, o casos de madres altamente angustiadas y/o sobreprotectoras, que transmiten su ansiedad al niño.
4. CONTROLAR LA EVOLUCION PSICOLOGICA. Vigilar la aparición de estados de ansiedad, conductas regresivas, búsqueda de beneficio secundario, y cuadros depresivos (atención a síntomas de apatía, pérdida de interés, aislamiento). Pedir la colaboración del Dpto. de Psiquiatría infantil.
EL NIÑO ADOPTADO
La experiencia de la adopción no es idéntica a la paternidad. Puede ser igualmente gratificante, pero conviene matizar unas cuantas características diferenciales:
1. Personalidad de los padres adoptivos. Es necesario que se trate de personas estables, con un bajo índice de neuroticismo. Este es un factor importante para cualquiera que vaya a ser padre pero lo es más en el caso de padres adoptivos. La especial característica del vínculo padres-hijos en el caso de adopción, puede hacer que padres moderadamente neuróticos no se sientan responsables de las características negativas (enfermedades, problemas de desarrollo o de nivel intelectual, trastornos de carácter) que pueden presentar los hijos. He visto personalmente el caso, dramático, de un niño hiperactivo que (a los 13 años) fue informado a voces por su padre adoptivo de su condición de adoptado, y amenazado con que "iban a devolverle a la inclusa" si seguía en su acti- tud. Como sea que el niño no lo creía, el padre le enseñó toda la documentación. Llegó a llevar al niño al ayuntamien- to de su pueblo, para que el secretario reforzara las amena- zas al niño: "Explíqueselo Ud. que es adoptado, y que si no cambia lo devolveremos". Costó una depresión grave, un in- tento de suicidio y un tratamiento antidepresivo a lo largo de 7 años, rehacer la autoestima y la seguridad del niño, hoy felizmente un hombre de 33 años, casado y plenamente estable.
La personalidad de los padres debe ser cuidadosamente evaluada, así como la estabilidad de la pareja, en la inmensa mayor parte de casos en que la adopción sea solicitada por una pareja. Jamás debe plantearse la adopción como una medida para "rehacer" un matrimonio tambaleante. La aparición de un nuevo ser complica más la vida, con lo que los problemas que ya hubieran van a quedar amplificados. Es necesario comprobar que, en el caso de parejas, sean los dos cónyuges los que desean la adopción. Si solamente uno de ellos está convencido, y el otro se somete para satisfacer al primero, tarde o temprano aparecerán problemas de recha zo.
2. Características del niño/a a adoptar. Recordemos que los niños adoptados se parecen mucho a sus padres reales en cuanto a características intelectuales y rasgos básicos de temperamento. Sería interesante evaluar en forma adecuada estas variables, las cuales deberían ser conocidas y aceptadas por los padres adoptivos. Ni que decir tiene que deben ser advertidos también de los defectos físicos o enfermedades que el niño tiene, en fase clínica o en fase de latencia.
3. Relaciones padres-hijos. De hecho deben mantenerse las mismas precauciones que en niños no adoptados. No es infrecuente la problemática de sobreprotección, llevada a cabo como una manera de autodemostrarse los padres que son adecuados para el hijo, o como un modo de evitar "perder el afecto" del niño. En tales casos éste puede convertirse en un pequeño tiranuelo, poniendo en marcha abundantes conductas para obtener beneficios secundarios.
4. Información sobre la realidad de ser adoptado. Resulta conveniente que la realidad de la adopción sea un hecho conocido por el niño, prácticamente desde siempre. No se trata de fijar un momento concreto para, de forma solemne, anunciarle que se trata de un niño adoptado. Lo más prudente es que éste sea un tema "sabido", que se da por supuesto y que se comenta con naturalidad y, por qué no, con ternura. He hallado una de las mejores descripciones de esta situación en las memorias de Harpo Marx ("Harpo habla"). El genial cómico era un hombre sensible, bondadoso y de una gran humanidad. Con su esposa, la actriz Susan Fleming, adoptaron cuatro hijos de diversas edades. Harpo relata cómo el cuento preferido de los niños era la historia de su adopción. Se iniciaban las historias con el deseo de los padres por tener un niño o niña, y con las peripecias de la búsqueda hasta dar con cada uno de ellos. Los niños se sentían satisfechos de haber sido elegidos, y vivían su situación de adoptados no ya con normalidad sino con auténtica satisfacción. Comenta Harpo que, ya mayorcitos, animaron al hermano mayor, de unos 15 años, para que se presentara ante el padre y le dijera: "Hay algo que queremos decirte hace mucho tiempo, papá. Nunca te lo hemos dicho, pero queremos que lo sepas: Gracias por habernos adoptado".
SEPARACION DE LOS PADRES
Una de las tareas más frecuentes en un gabinete de Psiquiatría Infantil es la realización de informes psicológicos para aportarlos a procesos judiciales de separación. Unas veces se trata de explorar a los niños. En otras ocasiones exploramos a uno de los cónyuges, o a los dos. En algunos, en fin, debemos explorarlos a todos, padres e hijos. Los titulares de los juzgados de familia suelen interesarse por los dictámenes periciales, especialmente cuando los advierten serios, honestos, rigurosos y exhaustivos. Por otra parte, en los mismos juzgados actúa un equipo psicológico, aunque no es infrecuente que tales equipos estén saturados de trabajo y deban mantener largas listas de espera.
La inmensa mayor parte de estas exploraciones viene propiciada por un mal entendimiento, cuando no un claro enfrentamiento, entre ambos ex-cónyuges a la hora de acceder a la custodia de los hijos, al regimen de visitas, o incluso al ejercicio de la patria potestad. Me consta, porque me lo han demostrado más de una vez, que los Jueces conceden una absoluta prioridad al bienestar material y psíquico de los niños a la hora de tomar sus decisiones. De ahí que la exploración psicológica se convierta en un argumento de peso a la hora de emitir conclusiones.
La revisión de muchos de estos casos nos lleva a una conclusión evidente: cuanto más traumático es el proceso (disensiones, discusiones, peleas, agresiones...) más ansiedad crea en los niños. Cuánta mayor sea la ansiedad de los ex-cónyuges (o de uno de ellos) mayor ansiedad van a transmitir a los niños. En cambio, padres serenos, dialogantes, negociadores, capaces de llegar a la "solución civilizada", pueden conseguir que los niños lo pasen lo menos mal posible, dentro del lógico conflicto que una ruptura de ese tipo provoca.
Desgraciadamente la mayor parte de los casos comporta parámetros de escasa tranquilidad. Resulta lógico que los matrimonios que van a producir mayor cantidad de rupturas sean precisamente aquéllos que peor se entienden. La inexorable ley que rige las conductas neuróticas hace que uno y otro miembro de la ex-díada se lancen mutuas acusaciones, se inculpen entre sí con fruición y, si conviene, prodiguen la agresión verbal y/o física. Los casos peores, convierten a los niños en una especie de "arma arrojadiza" y "se los lanzan" a la cabeza o los enarbolan como bandera. Si, además, alguno de los cónyuges (o, ¡ay!, los dos) presentan trastornos de personalidad (lo que antes se llamaba personalidad psicopática), el embrollo y sus repercusiones pueden alcanzar cotas de virtuosismo, con las consiguientes secuelas para el desarrollo emocional de los niños. En muchos casos padre y/o madre intentan "lavados de cerebro", obvios o sutiles, para ganarse la confianza de los hijos a base de inculpar al otro y denostarle ante los hijos. También algunos padres intentan "comprar" a sus hijos a base de darles bienes materiales, prometerles cosas, hacerles ver que con el otro cónyuge no tienen tantas ventajas, etc. Los familiares (abuelos, tíos, etc.) también dicen la suya, añadiendo leña al fuego (al que cada cual intenta arrimar su sardina). Los hijos se pueden convertir en excelentes negociadores, dominando la técnica del chantage y sacando el máximo partido a la situación.
Una situación frecuente es la que se produce cuando los ex-cónyuges se emparejan de nuevo, ya que pocos escarmientan. La nueva pareja puede ser una persona separada, y/o aportar hijos a la nueva unión. También en este caso se producen nuevos vínculos que deben ser cuidadosamente estudiados para valorar el potencial de conflictividad que presentan.
Unas palabras más acerca de los niños. No pocas veces se aportan a los procesos datos periciales contrapuestos. El abogado del padre muestra un informe donde se explica la identificación del ni¤o con la figura paterna, en tanto que el abogado de la madre aporta informes concluyentes sobre lo contrario. Y en ocasiones, ambos informes están realizados por profesionales honestos y competentes que han visto al niño cada uno por su cuenta. Es posible que el "efecto de halo" creado al ser uno u otro cónyuge quien lleva los niños al psiquiatra hace que éste incline la balanza hacia el lado con quien más se identifica. Pero hemos visto no pocos casos en que, al comparar los resultados objetivos de los tests efectuados al mismo niño en una u otra consulta, los resultados son sustancialmente distintos. El niño ha decantado la balanza hacia una y otra parte, en dependencia de quién era el que le llevaba a la consulta psiquiátrica. He llegado a ver dos dibujos de la familia, del mismo niño; uno de ellos omitía la figura del padre, y el otro la de la madre. De ahí la necesidad de ser muy prudentes en tales intervenciones, y asegurarse de que el ni¤o/a explorado no nos está ofreciendo unos datos parciales, dependientes de quién está en su órbita en ese preciso momento.
¿Cómo influye la edad de los niños? Antes de los 4 años no llegan a entender el proceso, pero pueden reaccionar con mayor o menor ansiedad en relación a la ansiedad que perciban. Entre los 4 y los 7 años, pueden conformarse con explicaciones más o menos caritativas, adulteradas para evitarles descripciones demasiado realistas. En esta fase el niño tiene aún un predominio del pensamiento mágico, por lo que entenderá mejor razonamientos algo esotéricos que prolijas descripciones de la realidad. A esa edad los niños entienden mejor que si llueve es porque los ángeles lloran, que si se les intenta explicar el ciclo geológico del agua. Entre los 8 y los 12 años, más o menos, es la edad en que el problema puede ser más traumático. El niño ya ha salido del pensamiento mágico, pero su capacidad para afrontar la realidad se ciñe a aspectos mayormente concretos. Su respuesta dependerá mucho de la personalidad previa y de la ansiedad que envuelva a la situación, pero, en principio, es una fase donde pueden haber más complicaciones. Por tanto, es la más importante en cuanto al cumplimiento de las normas que siguen. A partir de la adolescencia, el niño/a ya será capaz de entender explicaciones conceptuales, aunque su interpretación de los hechos puede depender de la ley del todo o nada, que a esa edad suele regir muchos de sus juicios de valor. Así el padre (o la madre) será totalmente culpable, y el otro cónyuge será un/a mártir. O viceversa, porque tales juicios absolutos son cambiantes, y los procesos de idolización y desidolización pueden producirse con rapidez en uno u otro sentido.
A partir de ahí, las reglas de oro para una situación de separación matrimonial, son las siguientes:
1. Dar prioridad a los hijos. Nos referimos a que la paz y la estabilidad de los hijos deben pasar por encima de cualquier otra consideración. La pena es que, en muchos casos, los adultos dicen estar dando prioridad a los hijos, pero cada uno de ellos cree que solamente su solución (su "verdad") debe ser la prioritaria.
2. Llevar el proceso sin ansiedad, al menos ante los niños. Hemos comentado muchas veces que la ansiedad de los niños suele ser un reflejo de la que perciben en el ambiente. Cuánto más tranquilos estén los padres, más tranquilamente vivirán los niños esta traumática situación.
3. Dar a los niños la máxima información posible. Las situaciones ambiguas son las que crean más ansiedad. Es necesario que los niños sean informados cuanto antes de que la separación se va a producir.
4. Darles seguridad en cuanto a que el problema es únicamente de los padres. Se debe hacer hincapié en que los padres les siguen amando. Que entre ellos no se llevan bien, pero eso es completamente independiente del amor que sienten por los hijos. Que los padres comprenden que el proceso no es agradable, pero que es la manera de estar todos más tranquilos. Que ellos (los niños) no tienen ninguna clase de culpa o incidencia en las causas de la separación. Que les van a querer exactamente igual aunque no vivan todos juntos.
5. Los padres no deben "comprar" a los hijos. Ni hablándo- mal del ex-cónyuge, ni llenándoles de regalos o atenciones cuando están con ellos. Los niños pueden aparentar que se les compra, pero en el fondo van creando su propia opinión. Y lo que es más grave: van a crear sus propias escalas de valores y elementos de juicio en lo referente a las relaciones interhumanas en general y de pareja en particular, lo cual va a repercutir en su emocionalidad y en su forma de plantearse sus propias relaciones interpersonales.
6. No deben decirles a los niños que "toda la culpa es del otro". Vale la pena recordar que "las discusiones son problema de dos", y que, en las relaciones humanas conflictivas, tiene validez la "regla del 30 %": en cualquier discusión o pelea, el que menos culpa tiene de los dos, tiene un 30 por ciento. Lo ideal es no buscar culpables, sino soluciones.
7. No hablar mal del ex-cónyuge ante los niños. Hablar mal de alguien siempre es poco elegante. Pero en este caso es, además, un factor de riesgo para la estabilidad del niño. Lo normal es que el niño ame a su madre y a su padre, y que los insultos o las maledicencias recíprocas le hagan más daño que otra cosa.
8. En el caso de hallar una nueva pareja, mostrarse delicados/as de cara a los niños. No es agradable para ellos ver que otra persona toma el lugar de su padre (o de su madre). Tampoco se debe ocultar el proceso, pues la vida sigue y hay que enfrentar la realidad. Pero no sería bueno hacerlo crudamente. Si el niño que se despierta por la mañana ve que sale del baño un desconocido (o desconocida) ligero/a de atavíos y con inequívocos signos de haber pasado la noche con su madre (o con su padre), puede vivir la situación como un trauma estresante. Vale la pena plantearse las cosas con calma y acostumbrar paulatinamente a los niños a ver como algo normal la presencia de una tercera persona.
9. No dejarse tiranizar por los niños. Muchos padres hacen excesivas concesiones por miedo de dañar a sus hijos (o por miedo de perderlos, o de que los niños prefieran al otro cónyuge) y algunos niños lo perciben y se aprovechan de ello para comportarse como pequeños nerones. Hemos visto el caso de una niña de 10 años que amenazaba con suicidarse (y no era una depresiva sino una histérica manipuladora) si el padre salía con otras mujeres, o el de un niño de 7 años que exigía (y conseguía) dormir en la cama de su madre, y que le hacía jurar que "nunca pondría a otro hombre" en esa cama. Todos los extremos son malos. Es necesario hallar el equilibrio a base de buenos modos, seguridad, amor y firmeza.
10. Si hay una nueva pareja con hijos propios, y aparecen tensiones o rivalidades tratar el problema como cualquier otro caso de celos, ya en el plan preventivo, ya en el curativo. No hacer concesiones "para que no tengan celos" ni intentar "tratar a todos por igual", con lo que se minimiza la presencia de diferencias individuales inexorables y, por qué no, deseables. Trabajando de esta manera es probable que pudiéremos evitar la mayor parte de los problemas inherentes a los rompimientos familiares. Creemos que puede ser interesante plantear estos consejos, especialmente los cinco primeros, desde el primer momento en que se pueda prever la separación.




















TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA
Concepto
Negarse a ir a la cama
Levantarse durante la noche
Terrores nocturnos
Pesadillas
Sonambulismo
Insomnio
Hipersomnia
Narcolepsia
Tratamiento de los trastornos funcionales del sueño
Tratamiento de los trastornos orgánicos del sueño
Conducta a seguir ante los trastornos del sueño, en general

Concepto

Negarse a ir a la cama
Levantarse durante la noche
Terrores nocturnos
Pesadillas
Sonambulismo
Insomnio
Hipersomnia
Narcolepsia
Tratamiento de los trastornos funcionales del sueño
Tratamiento de los trastornos orgánicos del sueño
Conducta a seguir ante los trastornos del sueño, en general
Concepto
El DSM IV no contempla un apartado para trastornos del sueño en la infan­ia, pero incluye un capítulo sobre trastornos del sueño en general. Considera como tales únicamente aquéllos que tienden a la cronicidad (duración mayor de 1 mes), excluyendo las alteraciones transitorias (ej: sueño cortado por un estrés emocional concreto). Admite el manual clasificatorio que muchos de los trastor­nos son secundarios a otras patologías (trastornos depresivos, trastornos por an­siedad), aunque en algunas ocasiones ocupan un papel preponderante como síntoma prin­cipal del proceso.
Para los trastornos del sueño infantiles estableceremos una clasifi­cación peculiar, sin correspondencia unívoca con la del DSM, pero (creemos) más ajustada a la realidad de la psicopediatría. Cuando decimos trastornos funciona­les nos referimos a aquéllos puramente psicógenos y que involucran mecanismos de beneficio secundario. En aras de una mejor clasificación los exponemos junto con otros trastornos no funcionales, bajo este epígrafe global de "trastornos del sueño".
Negarse a ir a la cama.
El niño o la niña recurren a excusas y/o a conductas de manipulaciónn para retrasar el momento de ir a la cama. Muchas veces requieren a los padres para que alguno de ellos (o los dos) le acompañen hasta que se duerma, o bien solicitan ir al lecho de los padres. También pueden haber conductas rituales (pedir agua, que todos vayan a besarles, etc.) En todos estos casos el "beneficio secundario", neurótico, es conseguir suplementos de atención, así como "ser el dueño" de la situación", mediante conductas para manipular a quienes le rodean. Es un trastorno funcional, y como tal debe ser tratado.
Levantarse durante la noche.
Suele ser un corolario del anterior. También la excusa suele ser el miedo. La finalidad es que se le permita dormir con los padres, o desplazar a alguno del lecho para quedarse con el otro. También el beneficio secundario es la atención que se recibe y la manipulación del ambiente. Nuevamente nos las vemos con un trastorno funcional, y en el siguiente apartado exponemos la forma de abordarlo.
Terrores nocturnos.
El DSM-IV los encuadra en el apartado de "parasomnias" junto a las pesadillas y los sonambulismos. Los terrores nocturnos consisten en episodios recurrentes de despertar súbito, que aparece durante el primer tercio del periodo principal de sueño (fases 3 y 4 del sueño no REM) y que se inicia con un grito de pánico. Cada episodio se acompaña de ansiedad intensa y signos de activación vegetativa (taquicardia, disnea, sudoración). El niño normalmente responde mal, en forma obnubilada o incoherente a las preguntas, pues tras el episodio se presenta invaria­blemente un periodo de algunos minutos de confusión y desorientación, junto a movimientos estereotipados (por ejemplo: agarrarse a la almohada). Si el niño se ha vuelto a dormir antes de cesar el periodo de confusión, es probable que al día siguiente no recuerde lo acaecido. La mayor parte de las veces es un trastorno benigno, transitorio y pocas veces requiere tratamiento. Suele ser evolutivo en forma espontánea. Caso de no mejorar, también puede ser objeto de es­tudio neurofisiológico.
Pesadillas.
Suelen presentarse en el transcurso de trastornos por ansiedad. El niño se despierta llorando o gritando, pero resulta fácil comunicarse con él y consolarle. Si se presentan en el transcurso de un trastorno por ansiedad, deberemos abordarlo como quedó expuesto en el aparta­o dedicado a estos trastornos. Reseñamos aquí las pesadillas episódicas tras haber sufrido algún tipo de miedo, amenaza o películas que nuestras TV gustan de programar en horarios que parecen escogidos por mentecatos o por pervertidos, o por quienes son ambas cosas a la vez. También hay programas infantiles o juveniles que muestran profusión de monstruos, brujas, situaciones límite y dramones lacrimógenos y angustiantes. Las imágenes quedan grabadas en la mente del niño, y posteriormente le impiden conciliar el sueño, o reaparecen en forma de vistosas pe­sadillas.
Sonambulismo.
El niño, sin despertarse, se levanta de la cama y deambula por su habitación o por el resto de la casa. Se interpreta como una alteración del ritmo del sueño, con inmadurez de los mecanismos inhibitorios que provocan la relajación y la inmovilidad. Puede explorarse mediante EEG continuo durante el sueño. Si no es recurrente ni implica riesgos puede dejarse sin tratamiento, siendo con frecuencia evolutivo a mejoría en forma espontánea. En el caso contrario puede tratarse con antidisrítmicos (ej: carbamacepina) en dosis única nocturna (200 a 400 mg). Sea como sea, puede ser interesante el estudio neurofisiológico (EEG contínuo du mnbrante el sueño).
Insomnio.
Dificultad para conciliar el sueño, o despertarse a media noche sin poderlo reconciliar. Se asocia a trastornos por ansiedad, o a estados de­presi­vos. Algunos problemas somáticos pueden incidir en tipos concretos de in­somnio: ej: adenoiditis con sensación de ahogo al acostarse. Tam­bién hay que valorar que el niño no esté tomando algún fármaco activa­dor, o anticatarrales que asocien teofilina, efedrina y betaadrenérgicos. También hay analgésicos con cafeína, y gotas nasales con pseudoefedrina. Se produce insomnio relativo si los niños han estado muy excitados antes de ir a la cama: situaciones de tensión, visión de TV, etc. En ocasiones, la incidencia de acontecimientos estresantes actúa como factor de predisposición para el insomnio: hospitalización, enfermedad, problemas relacionados con la escuela, etc. Si resulta persistente o recurrente, vale la pena estudiarlo desde el punto de vista psiquiátrico.

Hipersomnia.
El niño tiende a dormirse du­rante el día. A veces se asocia al insom­nio y en ocasiones deriva de una alteración de los ritmos del sueño, o del síndrome de apnea durante el sueño. También puede aparecer en el curso de depresiones. Hay que valorar que el niño no esté tomando algún fármaco que produzca sueño: tranquilizantes, antihistamínicos, algún antitusígeno, ciproheptadina o similares. Caso de ser persistente o recurrente, y de no responder a causas visibles, será de interés el estudio neuropsiquiátrico y/o neurofisio­lógico (EEG contínuo durante el sueño).
Narcolepsia.
Es una forma particular de hipersomnia. Se presenta en forma de crisis de sueño durante el día, cuya frecuencia oscila de unas pocas a 20 o más, cataplejia (pérdida brusca del tono muscular), alucinaciones hipnagógicas (en estado de duermevela al iniciarse el sueño), parálisis del sueño (al despertarse la persona no puede moverse, excepto para respirar). El análisis electroencefalográfico de las crisis muestra que éstas empiezan por una fase REM. No se conoce bien la etiopatogenia de este raro trastorno, que se acostumbra a tratar con activadores (anfetaminas por ejemplo).
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SUEÑO
En el caso de trastornos funcionales de sueño (grupos 1 y 2), lo que hay que hacer es lo siguiente:
El niño debe ir a la cama a la hora estipulada, y los padres expondrán con claridad que debe permanecer allí. Si grita o llora, no hay que temer los repro­hes de los vecinos. Hemos de solucionar este problema, y un día u otro había de hacerse. Los problemas (rabietas, llantos, gritos) pueden durar varias horas, pero al final cesarán. Se trata de que el niño advierta que "la cosa va en serio", y que nada va a conseguir con sus rabietas.
Como métodos de "negociación" podemos dejar la puerta abierta, o una luz (tipo "piloto") en su habitación, o decirle que se quede en la habi­tación jugando hasta que le venga el sueño sin importar la hora que sea, dejarle puesta la radio o instalarle un DVD para que vea dibujos animados. Da igual. Lo importante es no transigir con el abandono de la habitación. Es necesario que el proceso de haga con mucha calma, manteniendo los padres la sonrisa en los labios, y sin dejarse impresionar por la escenificación dramática que el niño puede intentar. Pensemos que, cuando los padres acceden a deman­as inapropiadas de los hijos, están manifestando también un problema más o menos neurótico. Se angustian si sus hijos les reprochan cosas, o si ven a los niños angustiados. Pero en este intercambio de ansiedades, cada uno refuerza la angustia de los otros. Es necesario que alguien (el más fuerte, el mayor o el más interesado) empiece a mostrar calma y aplomo, con lo que el ambiente se va serenando y los niños llegan a realizar conductas apropiadas.
¿A qué edad es aconsejable que los niños empiecen a dormir solos? Solamente du­ante los primeros meses de vida es aconsejable que el niño permanezca en la habitación de sus padres. La necesidad de alimentarle con frecuencia y la posibilidad de que se presenten llantos que es necesario evaluar, hacen que la permanencia en la habitación conyugal sea un factor de comodidad. Pero más allá de los 6 meses, pocas veces se mantendrá la necesidad mencionada. El bebé puede ser colocado en una habitación para él, y pocos son los niños que se quejan a esa edad. El hecho de que su habitación sea cercana a la de los padres, o el empleo de mecanismos transmisores, facilita el control del sueño. Suele ser conveniente llevar al niño a su habitación, que habremos decorado con sus posesiones más preciosas (juguetes, peluches, biberones, posters de sus "artistas" predilectos de los dibujos animados,
etc.) Los artilugios favoritos del niño se colocarán en la camita. Una vez dejado en la cama, lo que hay que hacer es: apagar la luz, decirle adiós y dejarle solo.
¿Qué hay que hacer si llora? Pues nada. Todo lo más, comprobar que no tenga algún problema real y después reiterar la indicación de que va a dormir solo, y que ya no volverán a su habitación. A partir de ahí, cabe rezar para que el niño se duerma lo más rápidamente posible. Pero ya no hay que volver a su habitación ni, mucho menos, sacarle de la cama o hacerle compañía hasta que se duerma.
Empezando a estas edades, el problema deja de serlo muy rápidamente. ¿Podemos estar seguros de que ya se ha solucionado para siempre? La respuesta es: no, en absoluto. El problema puede volver a presentarse si, en algún momento (por ejemplo: coincidiendo con una enfermedad) bajamos la guardia y consentimos en acompañar al niño hasta que se duerma o le dejamos dormir en nuestra cama.
¿Si caemos en la trampa y se presentan nuevamente problemas, qué hay que hacer? Pues volver a empezar: dejarle solo, advertirle que no le dejaremos salir, y otra vez a rezar.
Si los padres ceden una o más veces, sobre todo si ceden bastantes veces, el niño irá descubriendo que sus padres son "manipulables" y que le va a resultar fácil salirse con la suya, tarde o temprano.
Al resolver estos problemas debemos mostrarnos muy seguros de nosotros mismos, e inflexibles salvo casos de fuerza mayor (estancia en un hotel, enfermedad grave). Cuánto más tranquilos y seguros estemos, antes se va a resolver el problema.
Otra advertencia: el proceso debe ser entendido y seguido por TODOS quienes vaya a cuidarse de el niño. Si, en ocasiones, queda en manos de familiares o de "canguros" es necesario que todo el mundo sepa a qué atenerse y colaborar en el proceso de educación que estamos manteniendo.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ORGANICOS DEL SUEÑO
El terror nocturno y el sonambulismo pueden ser expresiones de una pobre regulación de los procesos de sueño. Su comprensión exigiría la realización de EEG continuo en laboratorios especialmente dotados para el análisis del sueño. Creemos que pocas veces se hace, aunque existen "laboratorios de sueño" en bastantes servicios de neurofisiología. Son trastornos benignos que no suelen necesitar tratamiento y que tienden a cesar o a minimizarse por encima de los 15 o 16 años. Los casos que cursan con fenómenos disrítmicos en EEG pueden responder favorablemente al tratamiento con carbamazepina, a dosis tres veces menor que las terapéuticas (que son de alrededor 16.9 mg/kg de peso/día en trastornos epilépticos).
En hipersomnia por síndrome de Pickwick o por apnea obstructiva durante el sueño, relacionada con obesidad masiva e insuficiencia pulmonar secundaria hay que tratar la obesidad y, si las circunstancias lo aconsejan, emplear estimulantes bajo un estricto control. En apneas secundarias a hipertrofia amigdalar o adenoidal, deberá tratarse quirúrgicamente la causa. El síndrome de Kleine Levine, con hipersomnia periódica asociada a bulimia e hipersexualidad suele darse transitoriamente en adolescentes, y debe explorarse en cuanto a personalidad y estado de ánimo. Lo mismo cabe decir de las hipersomnias psicógenas, con fatiga neurótica y ganas de dormir. La hipersomnia que puede aparecer en lesiones cerebrales, encefalitis y tumores, suele ser de aparición reciente y algo constante, sin producirse en ataques. La narcolepsia suele requerir el empleo de estimulantes:
amfetamina (10 a 20 mg/día), dextroamfetamina (5 a 10 mg/día) o metilfenidato (60 a 120 mg/día). También puede responder al empleo de antidepresivos tricíclicos y de IMAO. Estos últimos no pueden combinarse con ningún otro fármaco.
Los trastornos antecitados merecen el auxilio de un Servicio de Neurología, y mejor si cuenta con laboratorio de neurofisiología y posibilidad de efectuar EEG continuos durante sueño. Los neurofisiólogos deben colaborar con los neumólogos (y/o los ORL) en el diagnóstico de los trastornos de apnea durante el sueño.
El insomnio suele ir asociado a ansiedad y/o a depresión. Hay que investigar estas causas antes de determinar el camino a seguir. Los insomnios "reactivos" a excitaciones, TV o medicamentos, lógicamente responden a la retirada del agente causal. Lo mismo cabe decir de los insomnios secundarios a patología orgánica, los cuales responden al tratamiento de la enfermedad primaria (apnea durante el sueño, mioclonias, etc.)
CONDUCTA A SEGUIR (TRASTORNOS DEL SUEÑO)
1. Si el trastorno del sueño es funcional, la mayor parte de las veces será suficiente con variar las condiciones ambientales que están favoreciendo el beneficio secun­ario. Las líneas de actuación son las anteriormente expuestas.
2. El insomnio puede ser expresión de un trastorno depresivo. Descártelo mediante la entrevista.
Detecte también la presencia de elementos ambientales "irritativos" (TV, etc.) y "extírpelos". Si no hay más remedio aconseje benzodiacepinas de acción rápida. El lormetacepam debe ser preferido a cualquier otra benzodiacepi­na por su rápida eliminación y su ausencia de efecto rebote. Deberían emplearse única­mente como solución a corto plazo en tanto no se resuelve el problema que crea la ansiedad. Si prefiere emplear infusiones, recomiende una preparación a base de 2/3 tila, 1/6 valeriana y 1/6 passiflora (fórmula que nos ha sido proporcionada por el Dr. Ferrer Gelabert, quien la aprendió de su abuelo, también médico). El efecto hipnótico es notable.
3. Los terrores nocturnos y el sonambulismo son trastornos benignos que pueden dejarse sin tratamiento. Caso de ser muy estresantes para la familia pueden responder al empleo de carbamazepina (dosis única nocturna: 200 400 mg). Es pertinente efectuar comprobaciones EEG, para descartar crisis parciales psicomotoras.
4. En trastornos con visos de organicidad, es prudente la consulta neurológica y/o neurofisiológica. En los casos más complejos (narcolepsia, s. de Pickwic, etc.) el diagnóstico y el tratamiento deben supeditarse al correcto diagnóstico. Deberá efectuarse con intervención de diferentes especialistas (neumología, neuro­logía, ORL, servicios especializados en trastornos del sueño, pediatras, etc.)

PAUTAS EDUCATIVAS

Métodos para encauzar el comportamiento
Introducción a los métodos educativos
Castigo
Políticas de recompensa
¿Qué es una recompensa?
¿Cuáles son las recompensas que dan mejor fruto?
¿Cómo aplicar los premios o recompensas?
Establecimiento de conductas alternativas
Técnicas de sanción
Ejemplo: Levantarse a la hora
Ejemplo: Hábitos de orden o de limpieza

Introducción a los métodos educativos
Analizaremos en este apartado las conductas más adecuadas para ser empleadas si queremos encauzar el comportamiento de los chicos y chicas.
En primer término valoraremos el efecto de los castigos. Las conductas que suponen un castigo son empleadas muy frecuentemente por todos los padres del mundo a la hora de educar a sus hijos.
Castigo
Entendemos como castigo cualquier acción que implique mostrar descontento con los comportamientos de alguien. Por lo tanto cuando hablamos de castigo no nos referimos necesariamente a los castigos físicos. De hecho son muy numerosas las conductas que entran dentro de la categoría de actos de castigo. Los castigos más habituales son los que suponen una descarga momentánea: gritar, reñir, inculpar, poner mala cara, etc.
¿Por qué las conductas de castigo son tan frecuentes? Veámoslo:
• Los padres castigan con frecuencia, porque el efecto inmediato de los castigos es muy bueno. Generalmente los niños obedecen y dejan de hacer "fechorías" en el mismo momento en que se les grita, amenaza o pega. Es probable que estuvieran sin hacer caso de las advertencias efectuadas en tono de voz normal, o que estuviesen incumpliendo una orden, y que apenas se les gritó o amenazó hiciesen lo que se les mandaba.
• Pero sucede que el efecto de los castigos es momentáneo. Por lo general, los padres que castigan a sus hijos se quejan de que el niño no aprende por más que lo castigan, y que deben castigarle una y otra vez. "Por más que le castigo sigue con su mal comportamiento" y "No tengo más remedio que acabar castigándole cada día" son frases que estamos acostumbrados a oír.
• Esto es así porque EL CASTIGO NO GRABA CONDUCTAS. Un castigo es un factor que permite que una conducta disminuya de frecuencia MIENTRAS SE APLICA el CASTIGO, pero que, de la misma manera, hace que la conducta indeseada AUMENTE CUANDO EL CASTIGO CESA.
• Cuanto estamos diciendo es importantísimo para explicar los mecanismos por los cuales se aprenden normas de conducta. Un ejemplo sangrante de lo que venimos diciendo es el efecto de las cárceles. El castigo carcelario sirve para que los malhechores no cometan delitos contra la sociedad MIENTRAS ESTÁN EN LA CÁRCEL. Pero de todos es sabido que los maleantes no salen de la cárcel hechos precisamente unos angelitos del Señor, y que es más que probable que nuevamente cometan transgresiones tan pronto como se crean en condiciones de hacerlo.
• Con relación al castigo (a cualquier castigo) se producen seis hechos inexorables:
• Como que el efecto es momentáneo, la conducta castigada se presentará nuevamente, en uno u otro momento.
• Como que los padres notan que el castigo surte efecto en el momento en que lo aplican, se sienten "recompensados" y tienden a castigar... cada vez más, y cada vez con mayor energía, pero con igual inutilidad en cuanto a resultados a medio o largo plazo.
• El niño va aprendiendo a hacer cada vez mejor sus travesuras (aprendiendo a ocultarlas); no mejora su conducta, pero aprende a evitar el castigo. Lo mismo sucede en los malhechores que, en sus periodos carcelarios, aprovechan para "doctorarse" en delito y aprender a cometer mejor sus desmanes, para que no les echen el guante.
• De la misma forma, el niño va haciéndose insensible a los castigos (como un mecanismo de defensa ante ellos). ¡Cuántos padres comentan que el niño parece tomar a broma los castigos! Y no es que el niño los tome exactamente a broma, sino que intenta demostrar a quienes le castigan que por ahí no van las cosas. En el fondo tiene razón; pero quienes le castigan, muchas veces, no vislumbran mejor solución que aumentarle el grado de los castigos "a ver si aprende de una vez". Sin tener en cuenta que el castigo no hace aprender nada, de nada, de nada, excepto en cuanto al hecho de que quien los sufre aprende a escabullirse de ellos.
• Sean o no físicos los castigos, estamos induciendo un aumento de la agresividad de los niños. Les damos un ejemplo de que "cuando estamos enfadados con alguien, es bueno ir contra él" lo cual provocará indudables derivaciones indeseables. Recordemos que hay castigos "morales" (culpabilidad por ejemplo) que pueden hacer tanto o más daño que un castigo físico, provocando una mayor agresividad en el niño/a.
• Se deterioran las relaciones entre padres e hijos. Este hecho, que puede ser poco evidente en niños pequeños, será la causa de gran cantidad de las llamadas "crisis de adolescencia". No olvidemos que en la adolescencia "los niños nos devuelven aquello que les hemos dado". Si les hemos sometido a técnicas de disciplina mediante castigos (en lugar de enseñarles a conseguir una autodisciplina) en la adolescencia van a aprovechar para "devolvernos la pelota" y envolvernos en disputas, peleas, o conductas peores...
¿Cuáles son las conductas adecuadas para ser empleadas en lugar de los castigos? Consideraremos ahora las técnicas para conseguir que los niños dejen de hacer actos inadecuados, sin tener que recurrir al castigo.
Lo que nos interesa es que aprendan nuevas pautas de comportamiento, de manera que a la larga varíen su conducta de acuerdo con nuestros deseos. Por lo tanto, deberemos olvidarnos del efecto momentáneo (el único que obtenemos con los castigos) y nos centraremos en buscar efectos duraderos a largo plazo.
Políticas de recompensa
Son las técnicas que nos van a servir para este objetivo de conseguir efectos estables. En esta vida, todos los humanos tendemos a realizar aquellas cosas en las que hallamos una compensación, en tanto que evitamos aquéllas que nos suponen un esfuerzo o una dificultad no compensada. Si nos molestamos en recompensar las conductas de nuestros hijos que queremos ver "implantadas", lograremos que tales conductas representen para ellos algo satisfactorio, que les depara compensaciones.
Las leyes que rigen el aprendizaje humano son inexorables. En esta vida aprendemos a realizar aquellos comportamientos que nos rinden algún beneficio, sea este material, moral o neurótico. Con nuestros hijos sucede exactamente igual: aprenden a realizar aquellos comportamientos que les deparan alguna compensación o, lo que es lo mismo, que les sirven para algo. Teniendo en cuenta que nosotros monitorizamos el aprendizaje del comportamiento de nuestros hijos (o que deberíamos hacerlo), tenemos en nuestras manos conseguir que nuestros hijos aprendan uno u otro comportamiento, interioricen unas u otras normas. Pero para ello, debemos conseguir que el aprendizaje de tal o tal conducta, vaya a depararles un beneficio. En otras palabras: aprenderán lo que nosotros sepamos recompensar.
El principal obstáculo para que nuestros hijos desarrollen unos comportamientos adecuados, está en nosotros mismos y en nuestro modo de compensar sus conductas. Por ejemplo:
• Queremos hijos autónomos, que tomen decisiones por su cuenta y que sepan responder adecuadamente a las demandas que la vida les plantea. En cambio, castigamos sus iniciativas si no están de acuerdo con nuestra particular manera de ver la vida; les reñimos si hacen cosas sin consultarnos o si actúan sin pedirnos permiso. ¿La consecuencia? Que nuestros hijos prefieren ser dependientes porque les supone mucho menor riesgo.
• Queremos que nuestros hijos tengan ilusión por hacer los trabajos escolares y que no tengamos que acuciarles para que estudien, hagan sus problemas... etc. En cambio, no comprobamos fehacientemente la pertinencia de los planes de estudios a que están sometidos, ni la capacitación de los docentes que los imparten. ¿El resultado? Una tasa de FRACASO ESCOLAR que se halla entre las más altas del mundo. Hoy en día nadie enrojece al presentar cifras de fracaso escolar por encima del 30 % (¡o del 60 % para bachillerato!). Y, sin embargo, tales cifras nos obligan a pensar que "algo huele mal" en la planificación de la educación.
• Queremos que nuestros hijos no lloren, ni griten, ni hagan pataletas, ni se pongan tozudos cuando quieren salirse con la suya en un tema que no es de recibo. En cambio, acostumbramos a darles lo que quieren "para que se callen y nos dejen tranquilos". ¿El resultado? Los niños cada vez gritan más, lloran más y patalean más, porque aprenden que es un método interesante para llegar a salirse con la suya.
• Queremos unos hijos autoafirmados, seguros de sí mismos, satisfechos, audaces. Pero les recordamos constantemente que son unos pesados, que nos molestan, que por su culpa estamos todos nerviosos, que deben consultar antes de hacer algo, que no hay que correr riesgos, que los niños deben hacer únicamente lo que mandan los mayores, que deben callarse cuando los mayores hablan. En consecuencia obtenemos niños dependientes, con dificultades para afrontar problemas o para poner en marcha sus propios recursos.
• Queremos que sean independientes, pero les acostumbramos a esperar la aprobación de los demás y les exigimos que su comportamiento sea tal que todo el mundo les quiera. El resultado es que conseguimos unos hijos dependientes, pasivos, que no se atreven a hacer nada si no tienen toda la seguridad de que van a hacerlo bien (con lo cual, cada vez hacen menos cosas). Buscan aprobación y beneplácito, sin darse cuenta que es imposible que todo el mundo les acepte en cada momento, y sintiéndose desgraciados por no conseguirlo.
• Queremos que nuestros hijos emprendan cosas, afronten obstáculos, se esfuercen por luchar. En cambio premiamos únicamente el éxito y les exigimos perfección en todo aquello que hagan sin pensar que el fracaso es algo inherente a la naturaleza humana, y que es imposible ser irremisiblemente perfecto. El resultado es una mala tolerancia a las frustraciones y poca capacidad para tomar decisiones o para asumir riesgos.
En todos los casos, los niños no se portan mal por ignorancia, o por desidia, o por maldad. Se comportan tal como el sistema de recompensas existente les ha enseñado a comportarse. Dadas las circunstancias es muy posible que nosotros nos comportásemos exactamente igual que ellos si nos pusiéramos en su lugar.
Analicemos nuestra propia actuación. ¿No es posible que hayamos caído más de una vez en algunos de los siguientes errores?
• Necesitamos mejores resultados, pero no controlamos el trabajo diario con una política de objetivos. Prometemos al niño un premio si "aprueba a final de curso", pero no comprobamos los resultados de sus esfuerzos diarios, recompensándolos debidamente.
• Demandamos un ambiente de armonía entre nuestros hijos, pero "prestamos atención" (es decir, recompensamos) a los que chillan más para pedir cosas o a los que se muestran más celosos, de acuerdo con el principio de que "quien no llora no mama".
• Exigimos un trabajo cooperativo, pero al final alabamos a quien más se ha lucido y olvidamos a los demás.
• Exigimos creatividad y brillantez, pero penalizamos a los que corren riesgos, y recompensamos a los rutinarios que siguen las pautas de siempre al pie de la letra.
• Aconsejamos a los niños independencia de criterios en sus trabajos, pero reprimimos a quienes osan discrepar y discutir nuestras ideas.
La mejor solución para mejorar las conductas de nuestros hijos es establecer la relación adecuada entre el rendimiento y la recompensa. El éxito, debe medirse en términos de comportamiento. Si recompensamos el comportamiento correcto, obtendremos el resultado correcto. Dejemos de hacerlo, y obtendremos resultados imprevisibles, cuando no contraproducentes.
¿Qué es una recompensa?
De entrada definiremos lo que es una recompensa: es cualquier contingencia que permitirá aumentar la frecuencia del comportamiento al cual lo apliquemos. Se espera que una conducta recompensada aumente de frecuencia. Si lo hacemos bien, y recompensamos las conductas de que nos interesan, lograremos que dichas conductas aumenten de frecuencia.
Si recompensamos adecuadamente las conductas que queremos ver reproducidas, no tendremos que molestarnos en castigar las conductas que nos estorban.
¿Cuáles son las recompensas que suelen dar mejor fruto?
Muchos padres suelen asociar la idea de recompensa a la de un "bien material". Pero, en la realidad, las recompensas más eficaces son las más inmateriales: el elogio, la atención, el afecto, la compañía, suelen ser las más económicas y rentables.
Cabe decir que el hecho de que "algo" pueda ser o no recompensa, dependerá de la especial motivación de cada niño, la cual puede variar de un momento a otro. No podemos esperar que la misma cosa sirva de recompensa a en cada ocasión, ni que sea la misma que sirva para otros niños. Pero, en general, las que hemos citado suelen tener una atracción prácticamente universal. El elogio es particularmente interesante, porque además sirve para reforzar la seguridad en uno mismo. el niño puede aumentar la confianza en sus posibilidades si ve que sus comportamientos son valorados positivamente.
Otro punto a tener en cuenta es "¿Qué debemos recompensar exactamente? ¿Podemos cometer errores al dar una recompensa? La respuesta es sí. Debemos examinar cuidadosamente qué estamos recompensando, y para ello debemos ver qué es lo que el niño considera que le recompensan. A veces creemos que estamos educando de una manera, pero lo que estamos haciendo es recompensar justo lo que no queremos. También aquí hemos de colocarnos en el lugar del niño.
Veamos, para entenderlo, una parábola:
"Un pescador estaba con su bote en el río cuando le llamó la atención ver pasar una serpiente con una rana en la boca. Apenado por la rana, agarró a la serpiente y con sumo cuidado le retiró la rana, que aún vivía. La rana quedó feliz, pero la serpiente temblaba de miedo. El pescador, apenado también por la serpiente, le dio un poco de su comida y vertió un poco de vino en su boca. Ahora todo el mundo parecía feliz: la rana, por su salvación; la serpiente por su alimento; el pescador por su buena obra. Al cabo de un rato, el pescador oyó unos golpes en la parte trasera de la barca: acudió allí y vio a la serpiente sonriente... con dos ranas en la boca".
El pescador creía recompensar la generosidad de la serpiente y esperaba que aprendiese a no cazar ranas; la serpiente creía que lo que le recompensaban era la entrega de ranas y que, por lo tanto, debía cazar cuantas más ranas mejor. Esta idea central "¿qué debemos recompensar?" es la que hemos de trasladar a la forma de manejar la conducta de el niño.
Se trata, pues, de dar atención, afecto y elogios ante aquéllas conductas de el niño que nos interese que se reproduzcan. Por una parte, podemos elogiar aquéllas que se produzcan espontáneamente. Por otra parte, podemos favorecer la presentación de has conductas, con un correcto asesoramiento. Sea como sea, en el momento en que el niño intente actuar correctamente, ya hemos de empezar a elogiar. Apenas lo haga bien, hemos de insistir en nuestras conductas de recompensa.
Algunos padres se preguntan (y nos preguntan) si tal tipo de método no puede ser considerada una manipulación de sus hijos... algo así como un "chantaje", o como un soborno. No es así. Un chantaje sería una amenaza de castigo a cambio de hacer o no hacer determinada acción. Un soborno implica la promesa de una recompensa a cambio de realizar una acción no ética. La recompensa de las acciones positivas de los hijos, mediante el elogio o la atención, no puede ser considerada ninguna de esas dos cosas.
Por otra parte, manipulación... siempre hay. Todos vivimos "manipulados" de una u otra forma: trabajamos porque obtenemos una recompensa material, cumplimos algunas leyes simplemente para evitar sanciones, etc. ¿No estamos sometidos a las "manipulaciones" de la publicidad, o de la televisión? Desengañémonos: educar a los hijos no es manipularlos. Es dotarlos de las pautas de conducta necesarias para que se desenvuelvan positivamente en la vida. Lo ético o antiético serán las normas que les inculquemos. No el hacerlo mediante técnicas de elogio.
¿Cómo aplicar los premios o recompensas?
Hay que tener en cuenta dos premisas simples:
• Dan mejor resultado los que se aplican en el mismo momento en que se produce la acción que queremos recompensar. Si los posponemos, ya nadie se acuerda de para qué se han establecido. La atención y el elogio deben prodigarse en el preciso instante en que el niño esté haciendo algo bien. En otras palabras: no es adecuado prometer una bicicleta a un niño "si aprueba a final de curso". Es mejor comprar la bicicleta a principio de curso, y darle "minutos de uso de la bicicleta" como premio (a cambio) de horas de estudio comprobadas mediante la "toma" de lecciones o el repaso de la tarea que hayan hecho (por ej: cada 1/2 hora de trabajo eficaz, 15 minutos de bicicleta). Quien dice bicicleta, dice programas de TV, videojuegos, ordenador o cualquier otra actividad deseada por el niño.
• No es necesario recompensar cada vez. Al principio quizá sí que sea necesario, pero más adelante es mejor recompensar de vez en cuando (cada 2, 3 ó 4 veces, sin que el niño pueda predecir cuándo van a hacerlo.
Creemos que el último punto citado merece un mayor análisis:
La forma de aprender de los humanos muestra que las recompensas "poco previsibles" provocan aprendizajes más fuertes que las "previsibles". Si nos fijamos en las máquinas tragaperras, tendremos un ejemplo muy ilustrativo de lo que son las leyes del aprendizaje. Hay unas "máquinas tragaperras" que "recompensan" cada vez; por ejemplo: las máquinas expendedoras de helados. Cada vez que alguien tira las monedas, la máquina "recompensa" tal acción con un helado. Sin embargo la gente no hace adicciones patológicas a este tipo de artefactos. Los ludópatas (enfermos adictos al juego) acuden mucho más a las máquinas que dan (o no dan) recompensa en relación a contingencias de azar. La gente juega en las tragaperras con premios en monedas, una y otra vez, aunque pierdan (y generalmente pierden, pues por razones estrictamente matemáticas es inexorable que todos los que jueguen pierdan si juegan el suficiente número de veces). Vemos incluso a personas habituadas a las tragaperras como quien se habitúa a una droga. La recompensa "por azar", imprevisible, crea hábitos de conducta muy fuertes.
Las recompensas, al principio, deben administrarse cada vez. A la larga, es suficiente con recompensar de vez en cuando. Hay que seguir el mismo método psicológico de las máquinas tragaperras (¡que es impecable!) No salen monedas de premio cada vez, sino de vez en cuando, a veces (las más) en poca cantidad; de tarde en tarde, en gran cantidad, siempre en forma imprevisible. Y las personas nos comportamos de acuerdo con los dictados de quienes programaron las tragaperras, los cuales no hacen sino aprovecharse de las férreas leyes psicológicas del aprendizaje. Aprovechemos también esas leyes para programar el aprendizaje de nuestros hijos.
Establecimiento de conductas alternativas
Hay veces en que no hallamos ninguna conducta para recompensar. En el caso de niños/as muy conflictivos nos podemos encontrar con que la mayor parte de sus comportamientos son indebidos. Vamos a exponer ahora la fórmula para "poner en marcha" comportamientos deseados, que luego podremos incrementar y mantener mediante las adecuadas políticas de recompensa.
En el momento en que un niño esté efectuando una conducta que queremos inhibir, ya hemos visto que el castigo no es suficientemente adecuado. Su eficacia momentánea no provoca los efectos a largo plazo que nos interesan Lo que mejor resultado da es el establecimiento de conductas alternativas. Parallo, deberemos informar verbalmente acerca de la no pertinencia de la conducta indeseada (pero sin exaltarnos; gritar sería un modo de castigo que queremos evitar).
A continuación, deberemos dedicarnos a iniciar junto al niño/a una nueva actividad (conducta alternativa) que le distraiga la atención de la anterior. Apenas inicie la nueva actividad, seguiremos con las pautas de recompensa (elogio, atención, etc.)
Este tipo de comportamiento provoca dos ventajas: conseguir que el niño cambie de actividad, y estrechar los lazos entre padres e hijos al obligarnos a realizar una actividad en común.
Por supuesto que ésta es una de las conductas más fáciles de recomendar que de poner en práctica... pero su eficacia es excelente. Si nos mentalizamos de que debemos actuar así (a pesar de nuestro cansancio, de nuestras tensiones, de nuestra agresividad) seremos capaces de hacerlo. Los efectos no solamente se observan en cuanto a modelar la conducta de nuestros hijos. También estamos mejorando los canales de comunicación con ellos, lo que producirá excelentes resultados a medio y a largo plazo.
Técnicas de sanción
Mantener una adecuada política de recompensas es uno de los métodos más adecuados para modelar la conducta de los niños, si se hace desde el principio. ¿Cuáles serán las técnicas más adecuadas para remodelar conductas ya existentes? Muy en especial, ¿cuáles serán las técnicas más interesantes para evitar las conductas inadecuadas en el momento en que se producen? ¿Como deberemos obrar para evitarnos tener que castigar? La respuesta a estos interrogantes es: empleando las técnicas de modelación de conductas alternativas, y las técnicas de sanción. Las analizaremos a continuación:
Muchas veces somos preguntados acerca de cómo conseguir que los niños aprendan normas. Para evitar el castigo, tal como lo hemos descrito más arriba, hablaremos ahora de las técnicas de sanción. Se trata de aplicar un tipo de sanción sobre la conducta indebida pero sin que tenga el efecto de un castigo (recordemos: momentáneo, desadaptador, angustiante).
Consideraremos como SANCIÓN cualquier método para hacer que la responsabilidad y las consecuencias de un comportamiento recaigan directa o indirectamente sobre quien efectúal comportamiento. Nos explicaremos.
La mejor forma como los humanos aprendemos a cumplir normas es que la responsabilidad de nuestros actos, o, lo que es lo mismo, la consecuencia de nuestras acciones, recaiga sobre nosotros mismos. Un ejemplo: si dejamos de trabajar sin causa justificada, veremos disminuir nuestros ingresos, con lo que la consecuencia de dejar el trabajo caerá sobre nosotros. Cualquier ser normal aprende rápidamente la siguiente norma: Es necesario trabajar para sobrevivir.
Veamos otro ejemplo: Si la norma es "Hay que lavarse las manos antes de sentarse a la mesa", la mejor forma de hacerla aprender será que si no se lava uno las manos, no se le da de comer. En este caso, si no se hace la conducta (lavarse las manos), la consecuencia inevitable (no se come) recae sobre el desaseado. Con ello aprenderá rápidamente que hay que lavarse las manos porque si no, no se come.
En este caso la aplicación de la norma no es un castigo. No nos inventamos nada para castigar la conducta indebida (no lavarse las manos), sino que, simplemente, invocamos la aplicación de una norma "Hay que lavarse las manos antes de sentarse a la mesa". Más adelante veremos las condiciones que deben cumplir las normas para ser razonables y coherentes.
El ejemplo que hemos ofrecido es relativamente sencillo. No siempre será tan fácil como en este caso. Hay normas que, al ser transgredidas, provocan consecuencias de forma automática. Por ejemplo: si dejamos de comer, viene hambre; si dejamos de lavarnos la ropa, iremos cada vez más cochinos. Estas normas son las más fáciles de aplicar, aunque a veces nos supongan algún esfuerzo de control. Por ejemplo: un niño aprenderá a lavarse las manos antes de comer, solamente si mantenemos en forma recta la norma de que cuando se lave las manos, pero no antes, podrá comer. Una norma suplementaria sería la de no comer cosas entre horas. Si el niño no puede comer por no haberse lavado las manos, pero luego le permitimos que "pique" cosas de la cocina o que se atiborre de pastelitos o chucherías, lo que el niño aprendería es: "Si no me lavo las manos es formidable; en lugar de sopa me hacen comer dulces". También aprendería: "Esta gente no sabe por donde va; es fácil complicarles la vida y sacar ventaja de mis caprichos".
Recordemos las normas generales de los sistemas de recompensa, y de qué manera es fácil equivocarse si recompensamos mal o fuera de tiempo.
Otro ejemplo de norma fácil de aplicar: la hora de irse a dormir. En principio es prudente que los niños tengan una hora estipulada para retirarse a su cuarto y dormir. Pero, si los padres así lo desean, pueden aplicar otra norma: los niños pueden ir a la cama cuando quieran, si por la mañana se levantan de forma estricta cuando se les despierte. Por ejemplo, esta norma sería razonable de aplicar en casos especiales: visita de algún familiar, fiesta familiar, algún programa de TV especialmente interesante para los niños.
No estamos proponiendo que los niños se queden a ver televisión hasta que les plazca. Los programas que ven los niños deben ser "censurados". Lo que proponemos es que los niños se queden haciendo cosas que les distraigan, o trabajando, o participando en un acontecimiento familiar, o, de forma excepcional, viendo algún programa de TV adecuado para ellos, y que decidan por sí mismos la hora en que se acostarán para dormir.
Decimos que esta norma es fácil de autorregular porque con la conducta de dormir pasa lo mismo que con la conducta de comer: si no se hace, vienen más ganas de hacerla. De modo que el niño que una noche haya dormido un menor número de horas, más sueño tendrá a la noche siguiente. Con ello, le será fácil llegar a un equilibrio entre horas de sueño y horas de estar despierto hasta adecuar de forma razonable las horas de ir a la cama. La única condición (sanción): levantarse sin dilación a la hora estipulada. En las conductas que estamos diciendo no hay grandes problemas para "grabar" las normas, porque el mismo incumplimiento de la norma provoca la sanción.
Este tipo de conductas, en que es factible hacer recaer sobre los niños la consecuencia de su cumplimiento o incumplimiento, son las más fáciles de implantar. No siempre es tan fácil, pero pocas veces es imposible. Veamos algunas normas de conducta, y la forma de implantarlas.
Ejemplo: LEVANTARSE A LA HORA.
Conseguir que un niño (o un no tan niño) se levante a la hora en que debe hacerlo es más fácil de lo que puede parecer en principio. Se trata de conseguir que las consecuencias de incumplir la norma (no levantarse) recaigan sobre el personaje perezoso. ¿Cómo hacerlo? Pues de una forma bien sencilla. No ayudándole a remediar su cachaza. Es decir: no insistirle, ni gritarle, ni tirarle agua, etc. Dejar que se quede en cama y que cargue con las consecuencias de retrasarse, sean estas cuales sean. Si llega tarde a la escuela, que cargue él mismo o ella misma con las consecuencias.
¿Y si el niño/a es relativamente pequeño? La técnica es parecida, aunque el final es distinto. Se le llama al niño/a una sola vez, y se le advierte que a una hora determinada deberá salir de casa para ir al colegio, esté o no esté vestido. No se le dice nada más. Si sigue sin levantarse, le sacaremos de la cama y le llevaremos hastal recibidor, donde le daremos una moratoria de 5 minutos para que se ponga la ropa. Pasados los 5 minutos, le sacaremos al rellano, esté como esté, aunque dándole otra moratoria de 5 minutos2; pasado este tiempo, le llevamos al descansillo de entrada del edificio, y vuelta a repetir el drama si no ha cumplido el chico con la norma. Pero todo esto, recordemos, sin gritar, sin poner mala cara, etc. Simplemente estamos implantando una norma y hemos de mostrarnos rigurosos, pero no irritados. Lo más normal es que el niño/a aprenda la norma muy rápido, y que, todo lo más, llegue desvestido al rellano de su piso pero no más allá. Habrá pucheros o llantos el primer día, pero, muy probablemente no habrá segundo día. Si lo hay no pasa nada. Vuelta a empezar con lo mismo. Mano de hierro en guante de seda; sonrisa en los labios y aspecto cordial, pero, a vestirse a la escalera.
Es frecuente que los padres se quejen del desorden de sus hijos, sin pensar que las normas de orden son ellos (los padres) quienes las han inculcado. Si la cosa no funciona y los hijos son desordenados, esto es así porque los padres no han sabido inculcar correctamente las reglas que después anhelan. Las técnicas para inculcar orden son muy simples. Recordemos: se trata de que las consecuencias del desorden recaigan plenamente sobre los hijos.
Si estos son pequeños y no ordenan, por ejemplo, sus juguetes, basta con anunciarles que se les retirarán, durante un tiempo determinado, los juguetes que no ordenen en forma adecuada. Algo así como un "arresto" de los juguetes no sometidos a disciplina. Por supuesto, el segundo paso es: cumplir lo prometido, apartarles de la circulación los enseres. Puede dárseles una última oportunidad, pero si no cumplen, no hay que insistir. El efecto de la retirada de los instrumentos suele ser favorable a corto o medio plazo. Especialmente si el niño que sus juguetes van disminuyendo en forma alarmante.
Un punto complementario: devolvámosles todos los juguetes el primer día que empiecen a ordenarlos. Recordemos que las conductas recompensadas son las que mejor se aprenden. Si el niño ve volver sus juguetes en el momento de mostrarse ordenado, tendrá más motivos que antes para ordenar las cosas.
¿Qué hacer cuando los "niños/as" son mayores? Muchas veces oímos quejas de padres y madres acerca de la falta de orden de sus hijos universitarios, o de su falta de colaboración a las tareas de la casa.
El primero de los casos, la falta de orden, se trata de la forma siguiente: No ordenarles nada. Dejar que lo hagan ellos, o que no se haga. Todo lo más, si dejan sus cosas en lugares inapropiados, las llevaremos a su cuarto dejándolas amontonadas. Si no colaboran (llevar la ropa sucia al lugar adecuado, hacerse la cama, asear sus cosas...) no se las haremos nosotros. Dejaremos que su ropa quede sucia, su cama sin hacer y el cuarto convertido paulatinamente en leonera o covacha. La única precaución suplementaria es mantenerlo cerrado, fumigar los alrededores y no enseñarlo a las visitas. Si no reaccionan, seguiremos sin hacer caso, sin ordenar sus cosas, sin lavar su ropa o sin cambiar ni hacer la cama. Ya llegará el momento en que pasen a la acción, cuando se les acabe la ropa para mudarse, o cuando el cuarto huela a mugre. En suma, la regla de oro es: no hacerles las cosas, dejando que, si no las hacen ellos, las consecuencias caigan sobre ellos más pronto o más tarde. Si les ordenamos las cosas que ellos desordenan, les estamos "recompensando" su desorden. Es como si les dijésemos: "Como que eres tan desordenado/a, te doy el premio de ordenarte yo las cosas". No sirven de nada los sermones, si no van acompañados de hechos concretos. No gastemos ni un segundo en pedirles que ordenen sus cosas; dejemos que las consecuencias del desorden caigan sobre ellos, lo que será, probablemente, la única posibilidad de motivación.