DEPRESION

¿Electroshock, electrochoque, TEC?

Contrariamente a lo que puede parecer el empleo de electroshocks sigue siendo válido en algunas enfermedades mentales graves.

Los ataques que ha sufrido la práctica del electroshock se basan más en prejuicios que en realidades. Un ejemplo: nadie cuestiona el empleo del resucitador como método de desbloquear una parada cardíaca. En cambio, se ataca el empleo del electroshock cuando es el medio más efectivo de tratar una esquizofrenia grave, una depresión con ideas suicidas o un estado de agitación en una depresión bipolar.

Las poéticas ideas de los antipsiquiatras de la década de los 60, acerca de la inexistencia de la enfermedad mental (la locura sería un modo diferente de ver la vida) están, hoy en día, totalmente superadas.

Pero novelas y películas de esa época (Por ejemplo: Alguien voló sobre el nido del cuco) expandieron amplias ideas erróneas sobre la psiquiatría y sobre los electroshocks.

El electroshock hace pasar por la cabeza de la persona una cantidad de corriente capaz de mantener encendida una bombilla de 10 watios durante 2 segundos. Produce una respuesta convulsiva que se minimiza con el empleo de anestesia y relajantes musculares. La persona no sufre en absoluto. Después no recuerda nada de lo sucedido. Los aparatos modernos realizan electroencéfalograma antes, durante y después del paso de la corriente. Los impulsos de corriente cesan apenas el EEG alcanza el objetivo fijado.

Los efectos secundarios, en forma de pérdida de memoria, son pasajeros. Es más peligroso el empleo de medicación.
¿Por qué se llama TEC (ECT en inglés)?

El electroshock es llamado generalmente TEC (Terapia Electro Convulsivante). Fue descubierto por el psiquiatra italiano Ugo Cerletti hacia 1938. Los primeros tratamientos de tipo convulsivante se desarrollaron en la década de los 30, partiendo de una idea errónea: la incompatibilidad entre esquizofrenia y epilepsia. La provocación de una crisis convulsiva (epiléptica) curaría la esquizofrenia. Dicha teoría, desarrollada por Ladislas Joseph von Meduna, dio lugar a diferentes técnicas para inducir la epilepsia.

Así, Manfred Sakel, en 1933, desarrolló los shoks de insulina. Al inyectar un exceso de insulina se provocaba una bajada de azucar (hipoglicemia) que inducía convulsiones y coma. El riesgo importante de muerte que ello provoca, así como la aparición de lesiones retinianas con ceguera, hacía desaconsejable el método. Pero la realidad era que los pacientes mejoraban. La razón era desconocida (pues epilepsia y esquizofrenia no son, en realidad, incompatibles) pero los pacientes experimentaban un notable restablecimiento. Nijinsky, el bailarín, fue el primer esquizofrénico tratado con éxito mediante la insulina.

Otros intentos de crear convulsiones se habían hecho contagiando de malaria a los pacientes, o bien con inyecciones de “cardiazol” (un excitante nervioso parecido a las anfetaminas).

Cerletti, al parecer, tomó la idea de las anestesias de cerdos, en el matadero, mediante descargas eléctricas antes de su sacrificio. El primer TEC en un paciente humano fue realizado en abril de 1938, sobre un paciente esquizofrénico con alucinaciones, delirios y confusión. Las series de sucesivos TEC llevaron al paciente a un estado de normalidad.


¿Por qué funciona la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque?

El mecanismo de actuación no es el que se pensaba. Epilepsia y Esquizofrenia son perfectamente posibles en una misma persona. El efecto de la TEC es un aumento de la permeabilidad de todos los neurorreceptores cerebrales. Los neurotransmisores funcionan mejor tras la acción de la TEC. En este sentido es algo similar al efecto de las descargas eléctricas en el pecho del paciente clínicamente muerto: la llamada resucitación con choques eléctricos.


¿Para qué se emplea la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque)?

Sirve para mejorar las fases agudas de la esquizofrenia, con delirios y alucinaciones. También son positivos en las depresiones graves, sobre todo cuando hay ideas importantes de suicidio o una baja respuesta a la medicación.

Otra indicación importante son las fases maníacas de los trastornos bipolares.

La terapia electroconvulsiva (TEC) se recomienda con más frecuencia cuando han sido probados otros tratamientos y sus resultados no han sido satisfactorios, o cuando la espera a que un fármaco haga efecto resulte poco práctica (p. ej., cuando es muy probable que la persona va a intentar suicidarse). La TEC es un tratamiento eficaz para las personas que sufren depresiones graves, y actúa rápidamente en la mayoría de los pacientes.

En los años 40 y 50 del siglo XX, el tratamiento se administró principalmente a personas con enfermedades mentales graves. Hoy en día, la TEC se utiliza generalmente para tratar a pacientes con depresión grave, manía aguda, y ciertos síndromes esquizofrénicos.

La TEC puede ser de utilidad en las situaciones siguientes:

 La depresión grave con insomnio (problemas para conciliar el sueño), cambios de peso, sentimientos de desesperación o culpabilidad, e ideas suicidas u homicidas.
 La depresión grave que no responde a los antidepresivos (medicamentos utilizados para tratar la depresión) o el asesoramiento.
 La depresión grave en pacientes que no pueden tomar antidepresivos. En USA, la APA (American Psychiatryc Assotiation) recomienda emplear TEC en depresiones graves de mujeres embarazadas, en quienes serían peligrosos según qué tratamientos farmacológicos.
 La manía severa (hablar demasiado, insomnio, pérdida de peso y comportamiento impulsivo) que no responde a los medicamentos.
 En el tratamiento de las formas graves y agudas de esquizofrenia.
¿Cómo se aplica el tratamiento con electroshock (TEC, electroshock, electrochoque?
La TEC se da bajo la forma de una serie de tratamientos, unas tres veces por semana, durante dos a cuatro semanas. Antes del tratamiento, se administra al paciente anestesia general y un relajante muscular. A continuación se conectan electrodos en el cuero cabelludo del paciente y se aplica una corriente eléctrica que provoca una breve convulsión. Minutos más tarde, el paciente se despierta, sin recordar los sucesos que tuvieron lugar durante el tratamiento. Al igual que ocurre con otros tratamientos antidepresivos, a menudo es necesario un tratamiento de refuerzo con fármacos o TEC ocasional para ayudar a evitar una recaída en la depresión.

Para llevar al máximo los beneficios de la TEC, es esencial un diagnóstico exacto de la enfermedad del paciente, y que se sopesen cuidadosamente los riesgos y efectos adversos en comparación con los de otros tratamientos alternativos. Entre los efectos secundarios más corrientes se incluyen las pérdidas temporales de memoria a corto plazo, náuseas, dolores musculares y dolor de cabeza. A veces varía la presión sanguínea o el ritmo cardíaco. Si se produjeran estos cambios, se supervisarán cuidadosamente durante el tratamiento con TEC y serán inmediatamente tratados. Los efectos secundarios de la TEC no suelen durar mucho tiempo.


¿Qué peligros tiene la TEC (terapia electroconvulsivante, electroshock, electrochoque?

La TEC sigue siendo un tratamiento objeto de controversia. Gran parte de esta controversia se refiere a cuestiones sobre la eficacia y los efectos secundarios. Debido a la preocupación que se siente frente a una pérdida de memoria permanente y a la confusión relacionada con el tratamiento TEC, algunos expertos recomiendan que el tratamiento se utilice sólo como último recurso. Mientras que algunos estudios han demostrado un 80% de mejorías en los pacientes con depresión grave tras la TEC, otros estudios indican que las recaídas son frecuentes, incluso en los pacientes que toman medicación tras la TEC.

Los sentimientos negativos en relación con la TEC evocadas en la películo alguien voló sobre el nido del cuco, basada en la novela de Ken Kesey (New York, Viking Press, 1962) están todavía muy extendidos, pero la mayoría de las personas, cuando han de enfrentarse con una enfermedad mental refractaria al tratamiento farmacológico en un familiar, o en ellos mismos, se dan cuenta de que la película no refleja la realidad.

Una contribución de mayor importancia al declive en la disponibilidad del tratamiento con TEC en USA fue un influyente informe del Grupo para el Avance de la Psiquiatría, publicado en 1947, que resaltaba su uso excesivo. Esta acusación estaba basada en la ahora absurda idea de que ya que toda enfermedad mental podía ser tratada satisfactoriamente únicamente con psicoterapia, y que cualquier otra intervención podría interferir con el proceso de elaboración por parte del paciente de los mecanismos psicológicos subyacentes.

La frecuencia de un periodo confusional de dos a tres semanas asociada con la TEC en su uso en aquellos tiempos daba soporte a esta idea. Los ahora desacreditados trabajos de Thomas Szasz y otros antipsiquiatras contribuyeron aún más a su puesta en cuestión.

A pesar de la aparición de agentes farmacológicos eficaces, las teorías psicogénicas de la enfermedad mental se mantuvieron en primera línea hasta mediados los 70, y el uso de TEC era considerado una indicación inadecuada.

A pesar de la intensa investigación farmacéutica, parece evidente que los beneficios de los nuevos fármacos para la depresión y la esquizofrenia son principalmente los de disminuir los efectos secunadrios y mejorar el cumplimiento; hay escasa mejoría en el tratamiento de las situaciones refractarias, lo que subraya la necesidad de ensayar en estos casos la TEC. Aunque aparecen nuevos agentes prometedores en el tratamiento del trastorno bipolar, la necesidad de la TEC en casos refractarios persiste.

¿Qué sucede al administrar un electroshock (TEC, electroshock, electrochoque)?

La cantidad de corriente debe de ser suficiente para provocar la convulsión, la cual varía ampliamente de un enfermo a otro. La diferencia de potencial de 70 a 130 voltios durante 0,1 a 0,5 segundos provocará una convulsión de técnica corriente. La mayoría de los terapeutas, en su técnica habitual, aplica más de la dosis mínima necesaria con el fin de evitar fracasos. G. Sogliani fue el primero que mantuvo el voltaje constante a 110 voltios y aumentaba sólo el tiempo del paso de la corriente si era necesario: Debe evitarse siempre el llamado shock mancato o choque frustrado, el cual se caracteriza por vértigo violento, náuseas y fenómenos vasomotores. En raras ocasiones se han visto convulsiones unilaterales, que son completamente imprevisibles y no pueden provocarse a voluntad; cuando éstas ocurren se aplica inmediatamente otro estímulo eléctrico para transformar el ataque unilateral en generalizado.

La convulsión desencadenada eléctricamente repite la mayor parte de las manifestaciones de una convulsión espontánea de tipo epiléptico; está caracterizada por una fase tónica (gran tensión) que aproximadamente después de diez segundos se transforma lentamente en una fase clónica con movimientos espasmódicos, que al principio son rápidos y de poca duración y más tarde se hacen lentos e intensos, hasta que pasados unos 30 ó 50 segundos se debilitan y desaparecen. La convulsión se acompaña de apnea o suspensión respiratoria. Algunos pacientes pierden orina, semen y más raramente heces.

El ataque es seguido por un coma del que el paciente despierta en un estado confusional que dura de cinco a 30 minutos o más. Preparación del paciente. Antes de indicarse el tratamiento con e. debe practicarse un examen de tórax, para excluir alteraciones importantes del corazón, aneurisma de aorta o infecciones pulmonares. También se practicará un electrocardiograma, pues añadirá más conocimiento del estado del corazón del paciente para superar la descarga eléctrica.

¿Cómo se prepara el paciente para un electroshock (TEC, terapia convulsivante, electrochoque)?

Corrientemente se suele aplicar el TEC por las mañanas y en ayunas. Una comida fuerte, tomada poco antes del tratamiento, puede ser arrojada mecánicamente al contraerse los músculos abdominales. Los pacientes que presentan náuseas con facilidad deben ser medicados con atropina. En la actualidad es el anestesista quien prepara a los enfermos, en condiciones de anestesia general, con aplicación de relajantes musculares y oxígeno, durante la misma; el «tubo de boca» es necesario para evitar mordeduras de lengua. Ningún enfermo debe de levantarse hasta que esté tranquilo y pueda responder satisfactoriamente a preguntas sencillas.

¿Percibe el paciente sensaciones desagradables con el electroshock (TEC, terapia electroconvulsivante, electrochoque)?

El paciente no percibe nada si es anestesiado y relajado. Sale del electroshock (TEC) como al salir de un sueño por anestesia breve.

El miedo al tratamiento no se ha eliminado completamente en el TEC. El paciente pierde el sensorio inmediatamente y tiene amnesia para la totalidad del choque. El miedo está generalmente determinado por la aversión a estar inconscientes o por el temor de no despertar después del mismo.

Una experiencia desagradable puede ser la excitación posconvulsiva que puede durar de cinco minutos a media hora. W. Sargant y C. Slater creen que ésta no guarda relación con el tipo de psicosis, pero sí con los rasgos de la personalidad anterior y las pautas preestablecidas.


¿Tiene complicaciones la terapia electro convulsivante (TEC, electroshock, electrochoque)?

Las convulsiones repetidas pueden producir síntomas orgánicos. Han sido descritos como «reacciones psicótico-orgánicas» ocurridas durante la TEC (L. B. Kalinowsky). El síntoma más constante es el deterioro de la memoria, seguido de síntomas en la esfera emocional. Es de gran importancia práctica el reconocimiento de estos síndromes orgánicos. El electroencefalograma también se altera; las ondas lentas normales desaparecen entre una y cinco semanas en pacientes que reciben seis o menos convulsiones, y entre dos y seis meses o incluso más, en los casos de tratamientos prolongados (R. J. Young).

Entre las complicaciones más frecuentes se hallaban, antiguamente, las fracturas producidas por la contracción muscular brusca. Fueron evitadas por Bennet y Hobson, en 1940, con la aplicación de curare y más tarde con D-tubocurarina; técnicas ambas desechadas en la actualidad por la aparición de múltiples miorrelajantes, exentos prácticamente de complicaciones.